ประกันสุขภาพ เคลมยังไง ตั้งแต่แอดมิตจนเงินเข้าบัญชี

ตีสองของคืนวันพุธ ลูกไข้ขึ้นสูงจนต้องพาไปห้องฉุกเฉิน แพทย์บอกว่าต้องนอนโรงพยาบาลสองคืน เจ้าหน้าที่ถามคำถามเดียวที่ทำให้คุณต้องคิด "มีประกันไหมคะ" ถ้าตอบได้ทันทีว่ามี บริษัทอะไร และยื่นบัตรหรือเลขกรมธรรม์ให้ได้ เรื่องที่เหลือส่วนใหญ่โรงพยาบาลจัดการต่อ ถ้าตอบไม่ได้ คุณต้องสำรองจ่ายเอง แล้วค่อยมาตามเรื่องเบิกทีหลัง

การเคลมประกันสุขภาพไม่ใช่เรื่องยาก ความยุ่งยากมักเกิดจากสามเรื่อง คือไม่รู้ว่าโรงพยาบาลเป็นคู่สัญญาไหม เก็บเอกสารไม่ครบ และไม่รู้ว่าบริษัทต้องตอบภายในกี่วัน ส่วนต่อไปนี้ไล่ตามลำดับเหตุการณ์จริง

สองเส้นทางของการเคลม

เส้นทางแรก โรงพยาบาลเรียกเก็บจากบริษัทโดยตรง ใช้ได้เมื่อโรงพยาบาลเป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันของคุณ คุณแสดงบัตรประกันหรือแจ้งชื่อบริษัทกับเลขกรมธรรม์ โรงพยาบาลส่งประวัติการรักษาให้บริษัทตรวจสอบ เมื่อบริษัทยืนยัน คุณเซ็นเอกสาร และจ่ายเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินหรืออยู่นอกความคุ้มครอง

เส้นทางที่สอง สำรองจ่ายแล้วเบิกคืน ใช้เมื่อโรงพยาบาลไม่ใช่คู่สัญญา บริษัทยังไม่ยืนยันสิทธิตอนออกจากโรงพยาบาล หรือเป็นกรณีที่บริษัทต้องการเอกสารเพิ่มก่อน คุณจ่ายเต็มจำนวน เก็บเอกสาร แล้วยื่นเรื่องกับบริษัท

เรื่องที่เทียบ	เรียกเก็บโดยตรง	สำรองจ่ายแล้วเบิกคืน
เงินที่คุณต้องเตรียมตอนออกโรงพยาบาล	เฉพาะส่วนเกินวงเงิน	ทั้งก้อน
เอกสารที่คุณต้องรวบรวมเอง	น้อย	ครบชุด
ระยะเวลาที่เงินกลับมา	ไม่ต้องรอ	หลังบริษัทพิจารณา
เหมาะกับ	โรงพยาบาลคู่สัญญา	ทุกโรงพยาบาล

ข้อควรรู้คือ การที่โรงพยาบาลเป็นคู่สัญญาไม่ได้รับประกันว่าทุกกรณีจะเรียกเก็บโดยตรงได้ บริษัทยังมีสิทธิขอเอกสารเพิ่ม โดยเฉพาะเมื่อการรักษาเกิดในช่วงต้นของสัญญาหรือมีคำถามเรื่องโรคที่เป็นมาก่อน

ก่อนป่วยจริง ตรวจสามเรื่องในกรมธรรม์

ช่วงเวลาที่ดีที่สุดในการเตรียมเคลมคือวันที่ยังไม่ป่วย เปิดเล่มกรมธรรม์แล้วตรวจสามเรื่องนี้

เรื่องแรก วันเริ่มคุ้มครองและระยะรอคอย เอกสารของสมาคมประกันวินาศภัยไทยที่อธิบายกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบมาตรฐานสรุปว่า การเจ็บป่วยทั่วไปมีระยะรอคอย 30 วัน ส่วนโรคกลุ่มเฉพาะมีระยะรอคอย 120 วัน เช่น เนื้องอก ซีสต์ มะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน ต้อเนื้อหรือต้อกระจก ทอนซิลหรือต่อมอะดีนอยด์ นิ่ว เส้นเลือดขอดที่ขา และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ส่วนอุบัติเหตุคุ้มครองตั้งแต่วันแรก

เรื่องที่สอง เงื่อนไขค่าใช้จ่ายร่วม คือมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หรือร่วมจ่าย (Copayment) หรือไม่ ถ้ามี ยอดที่บริษัทจ่ายจะไม่ใช่ยอดเต็ม รายละเอียดการคิดเงินร่วมจ่ายอยู่ในบทความ co-pay ประกันสุขภาพ

เรื่องที่สาม หมวดข้อยกเว้น เพราะบางการรักษาไม่อยู่ในความคุ้มครองตั้งแต่ต้น รายการที่ควรรู้อยู่ในบทความข้อยกเว้นประกันสุขภาพ

ถ้าคุณยังไม่แน่ใจว่าประกันสุขภาพแต่ละหมวดจ่ายอะไรบ้าง ให้เริ่มที่บทความประกันสุขภาพคืออะไร ก่อน แล้วค่อยกลับมาที่ขั้นตอนเคลม

ที่โรงพยาบาล สิ่งที่ต้องทำในวันแรก

เมื่อแพทย์ให้นอนโรงพยาบาล ให้แจ้งเจ้าหน้าที่แผนกรับผู้ป่วยทันทีว่ามีประกัน ไม่ต้องรอจนวันออก เพราะโรงพยาบาลต้องใช้เวลาส่งข้อมูลให้บริษัทตรวจสอบ

ระหว่างนอนโรงพยาบาล ให้ถามสองคำถาม

1. ค่าห้องต่อคืนของห้องที่คุณอยู่เกินวงเงินค่าห้องในกรมธรรม์หรือไม่
2. รายการตรวจหรือยาใดที่โรงพยาบาลคาดว่าอยู่นอกความคุ้มครอง

ค่าห้องเป็นส่วนเกินที่พบบ่อยที่สุด ตัวอย่างสมมติ กรมธรรม์ของคุณให้ค่าห้อง 3,000 บาทต่อคืน แต่ห้องที่ว่างอยู่ราคา 4,500 บาท นอน 3 คืน ส่วนต่างที่คุณจ่ายเองคือ 1,500 x 3 = 4,500 บาท ถ้ารู้ตั้งแต่คืนแรก คุณขอย้ายห้องหรือยอมจ่ายส่วนต่างโดยไม่ตกใจตอนออก

ก่อนวันออกจากโรงพยาบาลหนึ่งวัน ให้ขอดูสรุปค่าใช้จ่ายเบื้องต้นจากแผนกการเงิน ดูว่ามีรายการซ้ำ รายการที่คุณไม่ได้ใช้ หรือยากลับบ้านจำนวนมากผิดปกติหรือไม่ ยากลับบ้านเป็นอีกหมวดที่บริษัทมักจำกัดวงเงินหรือจำนวนวัน การถามล่วงหน้าทำให้คุณมีเวลาคุยกับแพทย์ว่าจำเป็นต้องรับยาไปมากขนาดนั้นหรือไม่ และถ้ามีนัดติดตามอาการหลังออก ให้ถามด้วยว่าการตรวจครั้งนั้นนับเป็นผู้ป่วยนอก ซึ่งต้องมีความคุ้มครองผู้ป่วยนอกแยกต่างหากจึงจะเบิกได้

เอกสารชุดสำรองจ่าย เก็บอะไรบ้าง

ถ้าต้องสำรองจ่าย ชุดเอกสารพื้นฐานที่บริษัทส่วนใหญ่ขอ มีดังนี้

• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท
• ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัย
• ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง
• ใบแสดงรายการค่ารักษาแยกตามหมวด
• สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกัน
• สำเนาหน้าสมุดบัญชีสำหรับรับเงินโอน

ใบเสร็จฉบับจริงสำคัญที่สุด ถ้าทำหาย การเบิกจะยุ่งยากมาก ขอให้โรงพยาบาลแยกใบแสดงรายการค่ารักษาออกเป็นหมวด เพราะบริษัทใช้หมวดเหล่านี้เทียบกับวงเงินย่อยในกรมธรรม์

บริษัทต้องตอบภายในกี่วัน

กรอบเวลาที่ใช้อ้างอิงได้มาจากแบบกรมธรรม์มาตรฐานที่สำนักงาน คปภ. ให้ความเห็นชอบ ตัวอย่างหนึ่งคือคำสั่งเรื่องกรมธรรม์คุ้มครองการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและค่ารักษาโรคร้ายแรงสำหรับผู้สูงอายุ ซึ่งกำหนดหลักการไว้ชัดดังนี้

ขั้นตอน	กรอบเวลาตามแบบกรมธรรม์มาตรฐานฉบับนี้
แจ้งเหตุ	โดยไม่ชักช้า
ส่งเอกสารเรียกร้องค่ารักษาโรคร้ายแรง	ภายใน 90 วันนับจากวันออกจากโรงพยาบาล
บริษัทจ่ายเงิน	ภายใน 15 วันหลังได้รับเอกสารครบ
กรณีมีข้อสงสัยต้องตรวจสอบ	ขยายได้ แต่ไม่เกิน 90 วัน
จ่ายช้ากว่ากำหนด	บริษัทจ่ายดอกเบี้ยร้อยละ 15 ต่อปี

คำสั่งเดียวกันยังระบุว่า ถ้าส่งเอกสารช้ากว่ากำหนดแต่มีเหตุอันสมควร สิทธิเรียกร้องไม่หมดไป เช่น ผู้ป่วยยังพักฟื้นและไม่มีใครเดินเรื่องแทน

ประกันสุขภาพแต่ละแบบมีรายละเอียดเฉพาะของตัวเอง ตัวเลขในตารางจึงใช้เป็นหลักเทียบ ไม่ได้แทนเงื่อนไขในกรมธรรม์ของคุณ ให้เปิดหมวดเงื่อนไขทั่วไปในเล่มของคุณ ซึ่งมักใช้หัวข้อว่าการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและการจ่ายค่าสินไหมทดแทน

มีประกันสองบริษัท เคลมให้ครบทั้งสองฝั่ง

คนที่มีประกันกลุ่มจากบริษัทและซื้อประกันส่วนตัวเพิ่ม มักไม่รู้ว่าจะเคลมทั้งสองฉบับอย่างไร หลักของประกันสุขภาพแบบจ่ายตามจริงคือ คุณได้เงินรวมไม่เกินค่ารักษาที่จ่ายจริง แต่ใช้สองฉบับช่วยกันจ่ายจนครบได้

วิธีทำในทางปฏิบัติ ยื่นกับบริษัทแรกด้วยใบเสร็จฉบับจริง แบบกรมธรรม์มาตรฐานของ คปภ. กำหนดให้บริษัทแรกคืนใบเสร็จฉบับจริงที่ประทับรับรองยอดที่จ่ายไปแล้ว คุณนำใบเสร็จนั้นไปยื่นเบิกส่วนที่ขาดกับบริษัทที่สอง

ตัวอย่างสมมติ ค่ารักษาทั้งหมด 80,000 บาท ประกันกลุ่มจ่ายตามวงเงินได้ 50,000 บาท และคืนใบเสร็จฉบับจริงที่รับรองยอด 50,000 บาท คุณนำไปยื่นกับประกันส่วนตัว ซึ่งพิจารณาส่วนที่เหลือ 30,000 บาท ตามวงเงินและเงื่อนไขของฉบับนั้น

เมื่อถูกปฏิเสธหรือจ่ายไม่ครบ

ถ้าบริษัทปฏิเสธหรือจ่ายต่ำกว่าที่คาด อย่ารีบยอมรับหรือโต้กลับด้วยอารมณ์ ให้ทำตามลำดับนี้

1. ขอหนังสือแจ้งผลเป็นลายลักษณ์อักษร ที่ระบุเหตุผลและข้อกรมธรรม์ที่อ้างอิง
2. เปิดกรมธรรม์ข้อนั้นอ่านเอง ดูว่าเหตุผลตรงกับถ้อยคำในเล่มหรือไม่
3. ถ้าเหตุผลเกี่ยวกับการวินิจฉัย ขอให้แพทย์ผู้รักษาเขียนรายละเอียดเพิ่ม
4. ยื่นขอพิจารณาใหม่กับบริษัทพร้อมเอกสารเพิ่มเติม
5. ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติ ติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 ซึ่งมีศูนย์รับเรื่องร้องเรียนและศูนย์ไกล่เกลี่ยข้อพิพาท

เหตุผลที่พบบ่อยมีสามกลุ่ม คือการรักษาเกิดในระยะรอคอย โรคที่เป็นมาก่อนทำสัญญา และการรักษาที่บริษัทเห็นว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์ กลุ่มแรกตรวจได้จากวันที่ในกรมธรรม์ กลุ่มที่สองขึ้นกับประวัติที่คุณแถลงไว้ตอนสมัคร ส่วนกลุ่มที่สามมักต้องให้แพทย์อธิบายเหตุผลการรักษาเพิ่ม

เรื่องโรคที่เป็นมาก่อน เอกสารของสมาคมประกันวินาศภัยไทยอธิบายว่า ในกรมธรรม์มาตรฐาน โรคที่เคยมีอาการหรือรักษาก่อนทำสัญญาจะได้รับความคุ้มครอง เมื่อในช่วง 5 ปีก่อนทำสัญญาไม่มีอาการ ไม่ได้ปรึกษาแพทย์ และไม่ได้รับการรักษา และกรมธรรม์มีผลต่อเนื่องมาแล้ว 3 ปี ถ้ากรณีของคุณเข้าเงื่อนไขนี้ ให้ยกขึ้นมาอ้างในการขอพิจารณาใหม่

หลังเคลม อย่าลืมเรื่องต่ออายุ

การเคลมไม่ได้ทำให้กรมธรรม์สิ้นสุด แต่ส่งผลต่อการต่ออายุในบางกรณี เอกสารของสมาคมประกันวินาศภัยไทยระบุว่า บริษัทปฏิเสธการต่ออายุได้เฉพาะเหตุที่กำหนด เช่น ปกปิดข้อเท็จจริง เรียกร้องค่ารักษาที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ หรือเรียกร้องค่าชดเชยรายวันจากทุกบริษัทรวมกันเกินรายได้จริง และต้องแจ้งล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน ส่วนเงื่อนไขร่วมจ่ายเมื่อต่ออายุ บริษัทต้องแจ้งล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 15 วันก่อนวันครบรอบปี

ถ้าคุณมีสิทธิประกันสังคมอยู่ด้วย ลองใช้สิทธินั้นกับการรักษาเล็ก ๆ ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ และเก็บประกันเอกชนไว้ใช้เมื่อจำเป็นจริง วิธีตรวจว่าสิทธิประกันสังคมของคุณใช้ได้แค่ไหนอยู่ในบทความเช็คสิทธิประกันสังคม การวางแบบนี้ช่วยลดการเคลมเล็ก ๆ จำนวนมาก ซึ่งเป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่ทำให้มีค่าใช้จ่ายร่วมตอนต่ออายุ

เมื่อเคลมเสร็จทุกครั้ง ให้เก็บสำเนาเอกสารทั้งหมดไว้ในแฟ้มเดียวกันพร้อมหนังสือแจ้งผล ชุดนี้จะช่วยคุณได้มากถ้าต้องตอบคำถามบริษัทในการเคลมครั้งถัดไป หรือเมื่อต้องยื่นเรื่องกับ คปภ.