เปรียบเทียบประกันสุขภาพ เทียบแผนอย่างไรไม่ให้ดูแค่เบี้ย

เวลาได้ใบเสนอราคาประกันสุขภาพสามใบมาวางคู่กัน สายตาจะไปหยุดที่ช่องเบี้ยรายปีก่อนเสมอ แผนหนึ่ง 18,000 บาท อีกแผน 26,000 บาท อีกแผน 12,000 บาท การเลือกแผนถูกที่สุดเป็นเรื่องเข้าใจได้ แต่ตัวเลขเบี้ยบอกเพียงครึ่งเดียวของต้นทุน อีกครึ่งคือเงินที่คุณต้องควักเองในวันที่เข้าโรงพยาบาล ซึ่งไม่ได้พิมพ์ไว้หน้าแรกของใบเสนอราคา

วิธีที่ช่วยให้เปรียบเทียบได้ตรงคือกำหนดเกณฑ์ชุดเดียวกัน แล้วใส่ทุกแผนลงในตารางเดียว จากนั้นจำลองเหตุการณ์ป่วยจริงสักสองแบบ เพื่อดูว่าแต่ละแผนทิ้งภาระไว้ให้คุณเท่าไร

หกเกณฑ์ที่ต้องอยู่ในตารางเปรียบเทียบ

ตั้งแต่ สำนักงาน คปภ. ให้ใช้กรมธรรม์แบบมาตรฐาน New Health Standard ชื่อหมวดความคุ้มครองของทุกบริษัทตรงกันแล้ว การเปรียบเทียบจึงทำได้ทีละบรรทัด เกณฑ์ที่ควรเทียบมีหกข้อ

เกณฑ์	สิ่งที่ต้องดู	ทำไมสำคัญ
1. วงเงินรวม	ต่อครั้ง ต่อปี หรือตลอดชีพ	กำหนดเพดานความเสียหายที่บริษัทรับแทน
2. ค่าห้องต่อวัน	วงเงินเทียบกับราคาห้องของโรงพยาบาลที่คุณใช้	ห้องเกินวงเงิน ส่วนต่างเป็นของคุณ และบางแผนเฉลี่ยตามสัดส่วน
3. รูปแบบวงเงิน	เหมาจ่าย หรือแยกค่าใช้จ่ายรายหมวด	แผนแยกหมวดเสี่ยงที่ค่ายาหรือค่าผ่าตัดเกินวงเงินย่อย
4. Deductible	จำนวนเงินที่คุณจ่ายก่อน ต่อครั้งหรือต่อปี	ลดเบี้ย แต่เพิ่มเงินจ่ายเองทุกครั้งที่เคลม
5. Copayment	ร้อยละที่ร่วมจ่ายตั้งแต่วันซื้อ และเงื่อนไขร่วมจ่ายตอนต่ออายุ	ทำให้ต้นทุนจริงแปรตามขนาดบิล
6. การต่ออายุ	ต่ออายุได้ถึงอายุเท่าไร และเงื่อนไขปรับเบี้ย	กำหนดว่าคุณจะมีประกันไว้ใช้ตอนแก่หรือไม่

สองเกณฑ์ที่คนมักข้ามคือข้อ 2 และข้อ 6 ค่าห้องในแผนราคาถูกบางแผนต่ำกว่าราคาห้องเดี่ยวมาตรฐานของโรงพยาบาลเอกชนในเมืองใหญ่ ส่วนอายุสูงสุดที่ต่อได้เป็นเรื่องที่คนวัย 30 ไม่ค่อยคิดถึง แต่จะสำคัญที่สุดตอนอายุ 65 ถ้าคุณยังไม่คุ้นกับคำศัพท์ในตาราง เริ่มอ่านพื้นฐานได้ที่ ประกันสุขภาพคืออะไร

Deductible กับ Copayment คิดเงินอย่างไร

สองคำนี้ทำให้เบี้ยลดลงทั้งคู่ แต่ทำงานต่างกัน Deductible คือเงินก้อนแรกที่คุณจ่ายเองก่อน เช่น 5,000 บาทต่อการเข้ารักษาหนึ่งครั้ง ส่วน Copayment คือร้อยละที่คุณร่วมจ่ายจากค่ารักษาที่เหลือ

เอกสารการพิจารณารับประกันภัยของสมาคมประกันวินาศภัยไทย ยกตัวอย่างนาย ก. ที่มีแผนวงเงิน 500,000 บาทต่อปี มี Deductible 5,000 บาทต่อครั้ง และ Copayment ร้อยละ 10 ค่ารักษาจริง 150,000 บาท แต่เป็นค่ารักษาที่อยู่ในความคุ้มครองเพียง 100,000 บาท บริษัทจ่าย (100,000 ลบ 5,000) คูณร้อยละ 90 เท่ากับ 85,500 บาท นาย ก. รับผิดชอบเอง 150,000 ลบ 85,500 เท่ากับ 64,500 บาท

ตัวอย่างนี้สอนสองเรื่อง เรื่องแรก Deductible และ Copayment ซ้อนกันได้ เรื่องที่สอง ส่วนที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง 50,000 บาทเป็นภาระของคุณตั้งแต่ต้น ไม่ว่าแผนจะมีร่วมจ่ายหรือไม่ การอ่านข้อยกเว้นและวงเงินย่อยจึงสำคัญไม่น้อยกว่าการดูร้อยละร่วมจ่าย

เงื่อนไขต่ออายุ เกณฑ์ที่วัดกันในระยะยาว

เอกสารเดียวกันของสมาคมประกันวินาศภัยไทยแสดงถ้อยคำในกรมธรรม์แบบมาตรฐานว่า กรมธรรม์ต้องต่ออายุได้ทุกรอบปีจนถึงอายุที่บริษัทระบุ ซึ่งต้องไม่ต่ำกว่า 69 ปี โดยไม่ต้องแสดงหลักฐานสุขภาพ แต่บริษัทยังปรับเบี้ยได้ตามหลักเกณฑ์ที่นายทะเบียนเห็นชอบ

บริษัทสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุได้เฉพาะสามกรณี ได้แก่ มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในใบคำขอ เรียกร้องค่ารักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเรียกร้องค่าชดเชยรายวันรวมทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง และต้องแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วันก่อนกรมธรรม์สิ้นผล

เมื่อเปรียบเทียบแผน ให้ดูว่าบริษัทระบุอายุต่ออายุสูงสุดไว้เท่าไร บางแผนต่อได้ถึง 80 หรือ 99 ปี บางแผนหยุดที่ขั้นต่ำ 69 ปี ความต่างนี้มีความหมายมากสำหรับคนที่วางแผนจะถือประกันไว้ตลอดวัยเกษียณ ประเด็นเฉพาะของผู้สูงอายุอ่านต่อได้ที่ ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

Copayment ตอนต่ออายุ ความเสี่ยงที่ใบเสนอราคาไม่บอก

แผนที่ไม่มีร่วมจ่ายวันนี้ อาจมีร่วมจ่ายในปีถัดไปได้ ถ้ากรมธรรม์ระบุเงื่อนไขนี้ไว้ตั้งแต่ซื้อ ประกาศของ คปภ. เดือนธันวาคม 2567 กำหนดสองกรณีที่บริษัทใส่ร่วมจ่ายร้อยละ 30 ตอนต่ออายุได้ กรณีแรกคือเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมโรคทั่วไปไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป พร้อมอัตราการเคลมตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ย กรณีที่สองคืออัตราการเคลมตั้งแต่ร้อยละ 400 ของเบี้ย โดยไม่นับโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ ถ้าเข้าทั้งสองกรณี รวมกันไม่เกินร้อยละ 50

เมื่อเปรียบเทียบ ให้ถามผู้ขายตรง ๆ ว่าแผนนี้มีเงื่อนไขร่วมจ่ายตอนต่ออายุหรือไม่ และขอดูเอกสารแนบท้ายที่ระบุเกณฑ์ เพราะแผนที่เหมือนกันทุกบรรทัด อาจต่างกันที่ข้อนี้

ค่าแพทย์ผ่าตัด เพดานที่ควรรู้เวลาเทียบวงเงิน

ข่าวของ คปภ. เดือนพฤศจิกายน 2567 แจ้งแนวทางควบคุมค่ารักษาที่ภาครัฐและภาคเอกชนกำหนดร่วมกัน ส่วนหนึ่งคือค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดอ้างอิงไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ของคู่มือค่าธรรมเนียมของแพทยสภา และจะปรับหลักเกณฑ์โรคทั่วไปไม่รุนแรงในเด็กอายุ 3 ถึง 5 ปีด้วย

ผลต่อการเปรียบเทียบคือ แผนที่โฆษณาวงเงินค่าแพทย์ผ่าตัดสูงมาก อาจไม่ได้ช่วยมากกว่าแผนวงเงินปานกลาง ถ้าโรงพยาบาลที่คุณใช้คิดค่าแพทย์อยู่ในกรอบอ้างอิงอยู่แล้ว ให้ความสำคัญกับวงเงินรวมและค่าห้องมากกว่า ส่วนพ่อแม่ที่ซื้อแผนให้ลูกเล็ก ควรติดตามเกณฑ์โรคทั่วไปไม่รุนแรงของเด็ก รายละเอียดอยู่ที่ ประกันสุขภาพเด็ก

ตัวอย่างสมมติ สามแผนกับสองเหตุการณ์

สมมติคุณอายุ 35 ปี ใช้โรงพยาบาลเอกชนที่ค่าห้องเดี่ยวคืนละ 5,000 บาท และได้ใบเสนอราคาสามแผน

รายการ (ตัวอย่างสมมติ)	แผน A	แผน B	แผน C
เบี้ยต่อปี	26,000 บาท	18,000 บาท	12,000 บาท
รูปแบบวงเงิน	เหมาจ่าย 5,000,000 บาทต่อปี	เหมาจ่าย 1,000,000 บาทต่อปี	เหมาจ่าย 1,000,000 บาทต่อปี
ค่าห้องต่อวัน	6,000 บาท	4,000 บาท	5,000 บาท
Deductible	ไม่มี	ไม่มี	20,000 บาทต่อปี
Copayment วันซื้อ	ไม่มี	ร้อยละ 10	ไม่มี
ต่ออายุได้ถึง	99 ปี	80 ปี	69 ปี

เหตุการณ์ที่ 1 นอนโรงพยาบาล 2 คืนด้วยไข้เลือดออก ค่ารักษาที่อยู่ในความคุ้มครองรวม 40,000 บาท โดยค่าห้อง 10,000 บาท

• แผน A จ่ายเต็ม คุณจ่ายเอง 0 บาท
• แผน B ค่าห้องเกินวงเงินคืนละ 1,000 บาท รวม 2,000 บาท ที่เหลือ 38,000 บาท ร่วมจ่ายร้อยละ 10 คือ 3,800 บาท คุณจ่ายเองรวม 5,800 บาท
• แผน C หัก Deductible 20,000 บาทก่อน คุณจ่ายเอง 20,000 บาท

เหตุการณ์ที่ 2 ผ่าตัดใหญ่และนอน 10 คืน ค่ารักษาที่อยู่ในความคุ้มครอง 600,000 บาท ค่าห้อง 50,000 บาท

• แผน A จ่ายเต็ม คุณจ่ายเอง 0 บาท
• แผน B ค่าห้องเกิน 10,000 บาท ที่เหลือ 590,000 บาท ร่วมจ่าย 59,000 บาท คุณจ่ายเองรวม 69,000 บาท
• แผน C หัก Deductible 20,000 บาท คุณจ่ายเอง 20,000 บาท

เทียบเบี้ยในอนาคต ไม่ใช่เฉพาะเบี้ยปีนี้

เบี้ยประกันสุขภาพปรับขึ้นตามช่วงอายุ ใบเสนอราคาที่ดีควรมีตารางเบี้ยแยกตามช่วงอายุแนบมาด้วย ให้ขอตารางนี้จากทุกบริษัท แล้วรวมเบี้ยตั้งแต่อายุปัจจุบันจนถึงอายุ 60 ปี แผนที่ถูกตอนอายุ 35 บางแผนกระโดดขึ้นแรงหลังอายุ 50 จนเบี้ยรวมทั้งช่วงสูงกว่าแผนที่เริ่มแพงกว่า

อีกข้อที่ควรถามคือประวัติการปรับเบี้ยทั้งพอร์ตของแผนนั้น กรมธรรม์แบบมาตรฐานเปิดให้บริษัทปรับอัตราเบี้ยได้ตามหลักเกณฑ์ที่นายทะเบียนเห็นชอบ แผนที่เคยปรับขึ้นทั้งพอร์ตบ่อยในอดีต มีแนวโน้มให้ต้นทุนระยะยาวคาดการณ์ยากกว่า

เรื่องภาษีที่ใช้ช่วยตัดสินเมื่อเบี้ยต่างกันไม่มาก

สรุปค่าลดหย่อนของกรมสรรพากรฉบับปรับปรุงมกราคม 2568 ให้หักเบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองได้ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท ถ้าคุณยังไม่ได้ใช้เพดานประกันชีวิตเต็ม เบี้ยแผน A 26,000 บาท จะลดหย่อนได้ 25,000 บาท ส่วนแผน B และแผน C ลดหย่อนได้เต็มจำนวน สำหรับคนที่อยู่ในขั้นภาษีร้อยละ 20 ส่วนต่างเบี้ยระหว่างแผน A กับแผน C ที่ 14,000 บาท จะเหลือต้นทุนสุทธิหลังภาษีราว 11,400 บาท เพราะสิทธิ์ลดหย่อนต่างกัน 13,000 บาท คูณร้อยละ 20 เท่ากับภาษีที่ประหยัดเพิ่ม 2,600 บาท ถ้าคุณกำลังพิจารณาประกันโรคร้ายแรงคู่กัน เบี้ยส่วนนั้นใช้เพดานเดียวกันนี้ ดูต่อได้ที่ ประกันโรคร้ายแรงคืออะไร

ผลลัพธ์ของการเปรียบเทียบ

รวมเบี้ยกับเงินจ่ายเองในสองเหตุการณ์ แผน A มีต้นทุนต่อปีคงที่ 26,000 บาท ไม่ว่าป่วยแบบไหน แผน B ต้นทุน 18,000 บาทในปีที่ไม่ป่วย 23,800 บาทในปีที่เป็นไข้เลือดออก และ 87,000 บาทในปีที่ผ่าตัดใหญ่ แผน C ต้นทุน 12,000 บาทในปีที่ไม่ป่วย และไม่เกิน 32,000 บาทในปีที่ป่วย ไม่ว่าบิลใหญ่แค่ไหนภายในวงเงิน

ในตัวอย่างสมมตินี้ แผน C ให้ต้นทุนสูงสุดต่อปีที่คาดการณ์ได้ และเบี้ยต่ำที่สุด แต่ต่ออายุได้ถึงแค่ 69 ปี ส่วนแผน A แพงที่สุดแต่ถือได้ยาวถึง 99 ปี แผน B ดูกลาง ๆ จากเบี้ย แต่ทิ้งภาระมากที่สุดเมื่อป่วยหนัก การตัดสินใจขั้นสุดท้ายจึงขึ้นกับว่าคุณให้น้ำหนักกับเบี้ยวันนี้ หรือความคุ้มครองตอนสูงวัยมากกว่า ก่อนเซ็นใบคำขอ ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางการเงิน และถ้าข้อความในกรมธรรม์ไม่ชัด ตรวจสอบกับ คปภ. ที่สายด่วน 1186