ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ ซื้อและต่ออย่างไรให้เบี้ยไม่พุ่งจนจ่ายไม่ไหว

เรื่องที่ทำให้ผู้สูงอายุกับลูกหลานปวดหัวที่สุดเกี่ยวกับประกันสุขภาพ มักเป็นเบี้ยปีที่ 5 ถึงปีที่ 10 มากกว่าการสมัครวันแรก ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นทุกปี บริษัทปรับเบี้ยตามอายุและสถิติเคลมของพอร์ต และกรมธรรม์บางรุ่นเริ่มให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาเมื่อเคลมถี่ คนที่เข้าใจกติกาเหล่านี้ก่อนอายุ 60 ปีจะเลือกแผนได้เหมาะกว่าคนที่รอจนเจ็บแล้วค่อยหา

ซื้อใหม่ตอนสูงอายุ เจออะไรบ้าง

ผู้สูงอายุที่เพิ่งสมัครต้องแถลงสุขภาพ บริษัทพิจารณาโรคประจำตัว ประวัติการรักษา และยาที่ใช้ ผลการพิจารณามักออกมาเป็นหนึ่งในสี่แบบ

ผลพิจารณา	ความหมาย	ผลต่อผู้เอาประกัน
รับตามปกติ	ไม่มีเงื่อนไขพิเศษ	เบี้ยตามอายุ
รับแบบเพิ่มเบี้ย	รับ แต่เบี้ยสูงกว่าปกติเพราะความเสี่ยง	จ่ายเพิ่ม
รับแบบยกเว้นโรค	ไม่คุ้มครองโรคหรืออวัยวะที่ระบุ	เสี่ยงเคลมไม่ได้ในโรคนั้น
ปฏิเสธรับ	ไม่รับสมัครแผนนี้	ลองแผนอื่นหรือแบบที่ไม่ต้องแถลงสุขภาพ

รายละเอียดสำคัญที่ต้องถามบริษัทก่อนตัดสินใจ คืออายุสูงสุดที่รับสมัครใหม่ อายุสูงสุดที่ต่อสัญญาได้ ระยะรอก่อนเริ่มคุ้มครองโรคทั่วไป และโรคที่ระบุไว้เป็นข้อยกเว้นของแผน ตัวเลขเหล่านี้ต่างกันตามผลิตภัณฑ์ จึงไม่ควรเชื่อคำบอกเล่าว่า "ซื้อได้ถึงอายุเท่านี้" โดยไม่เห็นเอกสาร

ร่วมจ่ายค่ารักษา (Copayment) กติกาที่ผู้สูงอายุควรเข้าใจ

คปภ. ออกคำอธิบายเรื่องค่าใช้จ่ายร่วม เมื่อปลายปี 2567 เพราะมีความเข้าใจผิดว่าบริษัทจะเรียกให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายได้ทุกเมื่อ ข้อมูลจากเอกสารแถลงของ คปภ. สรุปได้ว่ามี 2 รูปแบบ

รูปแบบ	ร่วมจ่ายเมื่อไร	ใครเหมาะ
แบบที่ 1	ตั้งแต่เริ่มสัญญา เช่น ร่วมจ่าย 10% ถ้าบิล 10,000 บาทจ่ายเอง 1,000 บาท	คนสุขภาพดี หรือมีสวัสดิการกลุ่มรองรับอยู่ เพราะเบี้ยถูกลง
แบบที่ 2	เฉพาะตอนต่ออายุ เมื่อเข้าเงื่อนไขเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์หรือสูงมาก	คนที่ใช้สิทธิตามความจำเป็นจริง ไม่ถือว่าเข้าเกณฑ์

สำหรับแบบที่ 2 บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขนี้ตั้งแต่วันซื้อ จะเพิ่มทีหลังไม่ได้ และต้องบอกในหนังสือแจ้งต่ออายุว่าคุณเข้าเกณฑ์หรือไม่ พร้อมออกเอกสารแนบท้าย เกณฑ์ที่ คปภ. กำหนดมีสองกรณี

1. ร่วมจ่าย 30% เมื่อเคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมโรคทั่วไป 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราส่วนการเคลมในปีกรมธรรม์ตั้งแต่ 200% ขึ้นไป
2. ร่วมจ่าย 30% เมื่ออัตราส่วนการเคลมตั้งแต่ 400% ขึ้นไป โดยไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่

ร่วมจ่ายรวมต้องไม่เกิน 50% และถ้าปีถัดไปสถิติเคลมไม่เข้าเกณฑ์ บริษัทต้องกลับไปไม่ร่วมจ่าย โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ไม่ถูกนำมานับเป็นเหตุให้ร่วมจ่ายในเกณฑ์นี้

ตัวอย่างสมมติ เบี้ยปีละ 40,000 บาท ปีนั้นเคลมรวม 80,000 บาท คิดเป็นอัตราส่วน 200% ถ้าเคลมครั้งเล็กหลายครั้งโดยเป็นโรคทั่วไป 3 ครั้งขึ้นไป อาจเข้ากรณีแรก ปีต่อมาบิลผู้ป่วยนอก 20,000 บาท คุณจ่ายเอง 30% คือ 6,000 บาท ถ้าไม่ได้เข้าเกณฑ์ ก็ไม่มีการร่วมจ่ายเพิ่ม

ข้อสำคัญคืออยู่ที่เหตุการณ์จริง การไปพบแพทย์ที่จำเป็นไม่ควรถูกนับว่า "เกินความจำเป็น" แต่ถ้าบริษัทเห็นว่าใช้สิทธิถี่โดยไม่จำเป็น หรือมีบิลสูงผิดปกติ อาจเข้าเกณฑ์ได้ ผู้เอาประกันควรเก็บบันทึกการรักษาและสอบถามเหตุผลทุกครั้งที่ได้รับหนังสือแจ้งต่ออายุที่มีเงื่อนไขร่วมจ่าย

เบี้ยพุ่งตามอายุ และสิ่งที่ต่อรองได้

คปภ. ระบุว่าอัตราเบี้ยเปลี่ยนตามอายุ อาชีพ ต้นทุนการรักษา และประสบการณ์เคลมของพอร์ต การปรับเบี้ยต้องได้รับความเห็นชอบจาก คปภ. และเงินเฟ้อทางการแพทย์ทำให้ทั้งตลาดมีแรงกดดันให้เบี้ยสูงขึ้น คปภ. กับภาคเอกชนจึงหารือแนวทางควบคุมค่ารักษา เช่น ผลิตภัณฑ์ทางเลือกที่ให้ซื้อยาจากร้านขายยา

สิ่งที่ผู้ซื้อคุมได้มีสามอย่าง

• วงเงินต่อปีและต่อครั้ง ห้องพักที่เลือก ถ้าลดจากห้องเดี่ยวเอกชนเป็นวงเงินห้องพื้นฐาน เบี้ยลดลง
• ส่วนร่วมจ่ายแบบที่ 1 ถ้าเลือกตั้งแต่ต้น เบี้ยต่ำลง แต่ต้องมั่นใจว่าจ่ายบิลส่วนนั้นไหว
• แผนเสริมเฉพาะผู้ป่วยในหรือโรคร้ายแรง โดยใช้สิทธิอื่นรองรับค่ารักษาผู้ป่วยนอก

คำนวณความคุ้มแบบง่าย ก่อนตัดสินใจต่อสัญญา

คำถามที่ใช้ได้จริงคือ เบี้ยต่อปีเมื่อเทียบกับเงินที่ต้องสำรองไว้จ่ายเองถ้าไม่มีประกัน

ตัวอย่างสมมติ แม่อายุ 66 ปี เบี้ยปัจจุบัน 55,000 บาทต่อปี ขึ้น 8% เป็น 59,400 บาท ในช่วงเวลา 10 ปี ถ้าเบี้ยขึ้นเฉลี่ย 8% ต่อปี เบี้ยจะอยู่ราว 119,000 บาทต่อปีเมื่อถึงปีที่ 10 คำนวณจาก 55,000 คูณ 1.08 ยกกำลัง 10 ผู้ตัดสินใจจึงควรดูทั้งเงินสดที่ต้องมีในอนาคต และแผนสำรองที่รับได้เมื่อเบี้ยแพงเกินไป

ทางเลือก	ข้อดี	ข้อควรระวัง
ต่อแผนเดิม	ประวัติเคลมต่อเนื่อง ไม่ต้องแถลงสุขภาพใหม่	เบี้ยปรับตามอายุและต้นทุนรักษา
ลดวงเงินหรือห้องพักในแผนเดิม	เบี้ยลดลง	ถ้าเกินวงเงินต้องจ่ายส่วนต่างเอง
เปลี่ยนไปแผนใหม่	อาจได้เบี้ยเริ่มต้นต่ำกว่า	ต้องแถลงสุขภาพใหม่ โรคที่เป็นอยู่แล้วอาจถูกยกเว้น
ยกเลิกแล้วสำรองเงินรักษาเอง	ไม่มีเบี้ย	เสี่ยงหากเจ็บหนัก และสมัครใหม่ยากขึ้น

ภาษี ลูกซื้อให้พ่อแม่ลดหย่อนได้เท่าไร

จากข้อมูลกรมสรรพากร ผู้เสียภาษีหักเบี้ยประกันสุขภาพของตนเองได้ตามจริงไม่เกิน 25,000 บาท เมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท ส่วนเบี้ยสุขภาพของพ่อแม่หักได้ไม่เกิน 15,000 บาท เงื่อนไขมีดังนี้

เงื่อนไข	รายละเอียด
ผู้เอาประกัน	พ่อหรือแม่ มีเลขประจำตัวประชาชน
เงินได้ของพ่อแม่	ไม่เกิน 30,000 บาทต่อปี
ความสัมพันธ์	ผู้ลดหย่อนหรือคู่สมรสต้องเป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย บุตรบุญธรรมไม่เข้าข่าย
ประเภทประกัน	ต้องเป็นประกันสุขภาพ ไม่ใช่ประกันชีวิตที่มีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ
หลายคนจ่ายกรมธรรม์เดียว	วงเงิน 15,000 บาทเป็นเพดานรวมของทั้งกรมธรรม์
เอกสาร	ใบเสร็จหรือหนังสือรับรองจากบริษัท ไม่มีเงื่อนไขอายุขั้นต่ำของพ่อแม่

ตัวอย่างสมมติ ลูกจ่ายเบี้ยสุขภาพให้แม่ 59,400 บาท ลดหย่อนได้ 15,000 บาท ถ้าลูกอยู่ในฐานภาษี 20% จะประหยัดภาษีราว 3,000 บาท ถ้าพี่น้องสองคนร่วมจ่ายกรมธรรม์เดียวกัน ทั้งสองต้องแบ่งวงเงิน 15,000 บาทนั้นกัน ไม่ใช่คนละ 15,000 บาท

เบี้ยของตัวเองที่เป็นประกันสุขภาพ 25,000 บาท รวมกับเบี้ยประกันชีวิต 70,000 บาท จะได้ 95,000 บาท ยังไม่เกินเพดานรวม 100,000 บาท ดูภาพรวมรายการลดหย่อนอื่นที่ ค่าลดหย่อนภาษีทั้งหมด และถ้าประกันชีวิตของคุณยังอยู่ในแผน ให้ทบทวนที่ ประกันชีวิตคืออะไร

ประกันอื่นที่เสริมประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

สำหรับผู้สูงอายุที่แผนสุขภาพแพงหรือถูกยกเว้นโรค ทางเลือกอื่นที่มักนำมาเสริมคือประกันอุบัติเหตุ ซึ่งเบี้ยต่ำกว่าและคุ้มครองการบาดเจ็บ แต่ไม่ครอบคลุมโรคเลย ดู ประกันอุบัติเหตุ PA เพื่อเข้าใจขอบเขต และถ้าผู้สูงอายุจะเดินทางต่างประเทศ ต้องซื้อประกันเดินทางแยก เพราะแผนสุขภาพในประเทศมักไม่ครอบคลุมค่ารักษาในต่างแดนเต็มรูป ดู ประกันเดินทางต่างประเทศ

เตรียมก่อนอายุ 60 ปี ทำอะไรได้บ้าง

คนที่รอจนอายุ 65 ปีค่อยหาประกันมักเจอตัวเลือกน้อยลงและเบี้ยสูงขึ้น การเตรียมตัวล่วงหน้าไม่ต้องใช้เงินมาก แต่ใช้เวลาและเอกสาร

1. ทำเอกสารสุขภาพให้ครบ ได้แก่ สรุปโรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ และผลตรวจล่าสุด เพราะทุกบริษัทจะถามชุดเดียวกัน
2. ซื้อแผนก่อนมีโรคที่ต้องถูกยกเว้น การตรวจสุขภาพประจำปีที่ผลดีช่วยให้ผ่านการพิจารณาง่ายขึ้น
3. ตั้งงบเบี้ยเป็นสัดส่วนของรายได้ครอบครัว และคำนวณว่าเบี้ยในปีที่ 10 ยังจ่ายไหวหรือไม่
4. ตกลงกันในครอบครัวว่าใครเป็นผู้จ่าย และเก็บกรมธรรม์ เลขที่กรมธรรม์ และเบอร์ศูนย์ช่วยเหลือไว้ในที่ที่ลูกหลานหยิบได้
5. ให้ผู้สูงอายุเข้าใจว่าต้องแจ้งบริษัทอย่างไรเมื่อเข้าโรงพยาบาล เพื่อให้เคลมผ่านโดยไม่ต้องสำรองจ่ายเมื่อโรงพยาบาลรองรับ

เคลมอย่างไรไม่ให้ถูกมองว่าใช้สิทธิเกินจำเป็น

เกณฑ์ร่วมจ่ายของ คปภ. อาศัยสถิติเคลมของแต่ละคน เพราะฉะนั้นพฤติกรรมการใช้สิทธิมีผลโดยตรง

• รักษาตามคำแนะนำของแพทย์ และเก็บใบรับรองเหตุผลของการนอนโรงพยาบาลหรือการตรวจพิเศษ
• ไม่เข้านอนโรงพยาบาลเพียงเพราะสะดวก หากแพทย์ยังไม่ได้ระบุว่าจำเป็น
• ถ้าเป็นโรคเรื้อรัง ให้ติดตามที่โรงพยาบาลเดิมเพื่อให้ประวัติต่อเนื่อง บริษัทเห็นว่ามีแผนการรักษาชัดเจน
• เมื่อได้รับหนังสือแจ้งว่าอาจร่วมจ่าย ให้ขอรายละเอียดว่าเข้าเกณฑ์ข้อไหน และตัวเลขอัตราส่วนเคลมคือเท่าไร

เช็กลิสต์ก่อนซื้อหรือต่อสัญญา

1. จดอายุรับสมัครสูงสุด และอายุต่อสัญญาสูงสุดของแผน จากเอกสารบริษัท
2. ขอตารางเบี้ยที่อายุ 65, 70 และ 75 ปี ของแผนเดียวกัน
3. ตรวจว่าเป็นร่วมจ่ายแบบที่ 1 หรือ 2 และเกณฑ์ที่ทำให้ร่วมจ่ายคืออะไร
4. แถลงสุขภาพตามจริงทุกข้อ และเก็บสำเนาใบสมัคร
5. ถ้าลูกซื้อให้พ่อแม่เพื่อลดหย่อนภาษี ตรวจเงินได้ของพ่อแม่ไม่เกิน 30,000 บาท และเก็บใบเสร็จ
6. ถ้ามีปัญหากับบริษัท ร้องเรียนได้ที่สายด่วน คปภ. 1186

ผลลัพธ์ตัวอย่างที่ควรได้ คือมีตารางเบี้ยล่วงหน้า 10 ปีของแผนที่ต่ออยู่ เห็นตัวเลขที่จ่ายเองสูงสุดต่อปีถ้าเข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย และรู้ว่าจะลดความคุ้มครองส่วนไหนก่อนหากเบี้ยแพงเกินกำลัง