ประกันอุบัติเหตุ PA คือ ประกันที่จ่ายอะไร และข้อยกเว้นที่ต้องรู้

ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือที่เรียกกันว่า PA (Personal Accident) จ่ายเงินเมื่อคุณบาดเจ็บ พิการ หรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ คำว่าอุบัติเหตุในมาตรฐานของ สำนักงาน คปภ. หมายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย และทำให้เกิดผลที่ไม่ได้ตั้งใจ ถ้าล้มป่วยจากโรค เช่น หัวใจวายหรือมะเร็ง PA ไม่จ่าย เพราะไม่ใช่อุบัติเหตุตามนิยาม

PA จ่ายอะไรบ้าง ในหนึ่งกรมธรรม์มีหลายก้อน

กรมธรรม์ PA มาตรฐานของ คปภ. เรียกความคุ้มครองแต่ละก้อนว่า "ข้อตกลงคุ้มครอง" ก้อนแรกที่ทุกแผนมีคือ อ.บ.1 ซึ่งเป็นผลประโยชน์การเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง ก้อนอื่นเป็นตัวเลือกที่แต่ละแผนอาจมีหรือไม่มี

ความคุ้มครอง	จ่ายอย่างไร
เสียชีวิต	100% ของทุนประกัน
ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง	100% เมื่อเป็นต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 12 เดือน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจน
สูญเสียมือสองข้าง เท้าสองข้าง หรือสายตาสองข้าง	100%
สูญเสียมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้าง	100%
สูญเสียมือ เท้า หรือสายตาหนึ่งข้าง	60%
ทุพพลภาพชั่วคราว	เงินรายสัปดาห์ตามตารางกรมธรรม์ สูงสุดไม่เกิน 52 สัปดาห์
ค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ	ตามจริงไม่เกินวงเงิน (ถ้าซื้อข้อตกลงนี้)
รายได้รายวันระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล	ตามวงเงินต่อวัน (ถ้าซื้อข้อตกลงนี้)

หลักการจ่ายสำคัญ ถ้าอุบัติเหตุครั้งเดียวทำให้สูญเสียหลายอย่าง บริษัทจ่ายเพียงรายการที่สูงสุดรายการเดียว เช่น สูญเสียมือหนึ่งข้างได้ 60% ของทุนประกัน ไม่ได้นำไปบวกกับผลอื่นจนเกิน 100%

ผลที่เกิดขึ้นต้องอยู่ภายใน 180 วันนับจากวันเกิดอุบัติเหตุ หรือผู้เอาประกันนอนโรงพยาบาลต่อเนื่องแล้วเสียชีวิตจากการบาดเจ็บนั้น ซึ่งหมายความว่าอุบัติเหตุเมื่อต้นปีแล้วเสียชีวิตปลายปีเพราะอาการแทรกซ้อน อาจเข้าเงื่อนไขหรือไม่ก็ได้ ตามที่ระบุในกรมธรรม์

ตัวอย่างสมมติ ทุน 1,000,000 บาท เกิดเหตุสามแบบ

ตัวเลขทั้งหมดต่อไปนี้เป็นสมมติ เพื่อดูว่าก้อนแต่ละประเภทจ่ายเท่าไร

เหตุการณ์	ผลต่อทุน 1,000,000 บาท	เงินที่ได้
ลื่นล้มในห้องน้ำ ศีรษะกระแทกจนเสียชีวิตใน 30 วัน	เสียชีวิต 100%	1,000,000 บาท
รถชนจนสูญเสียมือซ้ายตั้งแต่ข้อมือ	สูญเสียมือหนึ่งข้าง 60%	600,000 บาท
ขาหัก ต้องพักงาน 8 สัปดาห์ แผนมีเงินรายสัปดาห์ 5,000 บาท	ทุพพลภาพชั่วคราว	40,000 บาท

กรณีที่สามชี้จุดที่คนมองข้าม คือเงินรายสัปดาห์เป็นสิ่งที่ใช้บ่อยที่สุด เพราะอุบัติเหตุส่วนใหญ่ไม่ถึงขั้นพิการ แต่ต้องหยุดงาน คุณจึงควรดูว่าแผนที่ซื้อมีเงินรายสัปดาห์และค่ารักษาหรือไม่ ก่อนจะสนใจทุนประกันเสียชีวิตสูง ๆ

อะไรที่ PA ไม่จ่าย

กรมธรรม์มาตรฐานระบุข้อยกเว้นทั่วไปไว้ชัด ทุกบริษัทต้องใช้ข้อความไม่น้อยกว่ามาตรฐานนี้ รายการสำคัญมีดังนี้

ข้อยกเว้น	รายละเอียด
ดื่มสุราหรือใช้ยาเสพติด	อุบัติเหตุจากการกระทำขณะเมา ใช้เกณฑ์แอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
ฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเอง	ไม่คุ้มครอง
การติดเชื้อ	ยกเว้น ถ้าติดเชื้อทางบาดแผลจากอุบัติเหตุ
อาหารเป็นพิษ	ไม่คุ้มครอง
การรักษาทางการแพทย์	ยกเว้น เฉพาะที่จำเป็นเพื่อรักษาบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
ทำฟัน	ยกเว้น เฉพาะกรณีรักษาภายใน 7 วันหลังอุบัติเหตุ และไม่รวมฟันปลอม
สงคราม จลาจล ก่อการร้าย นิวเคลียร์	ไม่คุ้มครอง

ยังมีกิจกรรมที่ไม่คุ้มครองเว้นแต่ซื้อส่วนขยาย ได้แก่ แข่งขันความเร็ว ชกมวย ดำน้ำลึก การขี่หรือโดยสารมอเตอร์ไซค์ การขึ้นอากาศยานที่ไม่ใช่เส้นทางพาณิชย์ การทะเลาะวิวาท และการเข้าร่วมสงคราม

ส่วนขยายที่ซื้อเพิ่มได้ตามมาตรฐาน มีทั้งการขี่หรือโดยสารมอเตอร์ไซค์ กีฬาเสี่ยง อากาศยานที่ไม่ใช่เส้นทางพาณิชย์ การนัดหยุดงานและจลาจล การก่อการร้าย การถูกฆาตกรรมหรือทำร้ายร่างกาย และทันตกรรม แต่ละส่วนขยายคิดเบี้ยเพิ่ม

เบี้ยคิดอย่างไร อาชีพและอายุเปลี่ยนราคา

มาตรฐานของ คปภ. แบ่งอาชีพเป็น 4 ชั้น ชั้น 1 ความเสี่ยงต่ำสุด เช่น งานออฟฟิศ บริษัทบวกเบี้ยตามชั้นเทียบกับชั้น 1

ชั้นอาชีพ	ความเสี่ยง	เบี้ยเพิ่มเทียบชั้น 1
1	ต่ำ เช่น งานเอกสาร	ฐาน
2	ปานกลาง	+50%
3	สูง เช่น เครื่องจักร แรงงาน ขนส่ง	+100%
4	อาชีพพิเศษ	+150%

ด้านอายุ ถึง 60 ปีไม่บวกเพิ่ม เกิน 60 ถึง 65 ปี บวก 20% เกิน 65 ถึง 70 ปี บวก 60% และเกิน 70 ถึง 75 ปี บวก 140% ตัวเลขเหล่านี้เป็นเพดานในหลักเกณฑ์ ผู้ซื้อควรขอใบเสนอราคาจากบริษัทเพื่อดูตัวเลขจริง และราคาดังกล่าวยังไม่รวมอากรแสตมป์กับภาษี

ตัวอย่างสมมติ ถ้าเบี้ยพื้นฐานรายปีของแผนหนึ่งคือ 3,000 บาทสำหรับอาชีพชั้น 1 อายุ 35 ปี คนขับรถขนส่งอายุเท่ากันที่เป็นชั้น 3 จะอยู่ที่ประมาณ 6,000 บาท ส่วนคนทำงานออฟฟิศอายุ 62 ปีจะอยู่ที่ราว 3,600 บาท คิดแบบรายเดือนผ่านบัตรเครดิตหรือหักบัญชี มาตรฐานกำหนดให้เบี้ยรายเดือนเท่ากับเบี้ยรายปีคูณ 0.08 ถึง 0.09 ซึ่งหมายความว่าจ่ายรวมทั้งปีแล้วสูงกว่าการจ่ายรายปีเล็กน้อย

แบบสอบถามตอนสมัครที่ต้องตอบตามจริง

ใบสมัครถามเรื่องการใช้มอเตอร์ไซค์ การดื่มแอลกอฮอล์ ประวัติบาดเจ็บ และโรคบางกลุ่ม เช่น ลมชัก โรคหัวใจ ความดันสูง เบาหวาน โรคกระดูกและกล้ามเนื้อ มะเร็ง และเอชไอวี การตอบไม่ตรงความจริงอาจทำให้บริษัทปฏิเสธการจ่ายภายหลัง ซึ่งเป็นเรื่องเดียวกับที่ปรากฏในประกันชีวิต ดูหลักคิดเรื่องการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ ประกันชีวิตคืออะไร ได้

ขั้นตอนเคลมและเส้นตายที่ต้องไม่พลาด

กรณีเสียชีวิต ผู้รับประโยชน์ต้องส่งเอกสารภายใน 30 วันนับจากวันเสียชีวิต ได้แก่ แบบฟอร์มเรียกร้อง ใบมรณบัตร สำเนารายงานชันสูตรพลิกศพ สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ และสำเนาบัตรประชาชนกับทะเบียนบ้านที่ประทับ "ตาย" ของผู้เอาประกันภัย

กรณีบาดเจ็บ ให้เก็บใบเสร็จตัวจริง รายงานแพทย์ และใบรับรองระยะพักรักษา เส้นตายส่งหลักฐานตามมาตรฐานคือ 180 วันนับจากวันที่แพทย์ระบุ แต่บริษัทบางแห่งตั้งเวลาให้ส่งเร็วกว่านี้ ให้ตรวจในกรมธรรม์ของคุณ

1. แจ้งบริษัทเรื่องอุบัติเหตุโดยเร็ว แม้ยังไม่ทราบผลสุดท้าย
2. ขอรายงานแพทย์และใบรับรองจากโรงพยาบาลทุกครั้งที่ตรวจ
3. กรณีเกี่ยวกับรถหรือมีคู่กรณี ขอสำเนาบันทึกประจำวัน
4. ส่งเอกสารเคลมภายในกำหนด และขอเลขรับเรื่องเก็บไว้

ตัวอย่างสมมติ เลือกแผนให้ตรงชีวิตสามคน

คนที่ซื้อ PA แบบเดียวกันอาจได้ผลต่างกันมาก ถ้าชีวิตประจำวันต่างกัน

คน	ชีวิตประจำวัน	ควรเน้นในกรมธรรม์	ข้อควรระวัง
ปอ อายุ 28 พนักงานออฟฟิศ ขี่มอเตอร์ไซค์ไปทำงานทุกวัน	เสี่ยงอุบัติเหตุบนถนน	ส่วนขยายมอเตอร์ไซค์ (อ.บ.3.1) เงินรายสัปดาห์ ค่ารักษา	แผนที่ไม่มีส่วนขยายนี้อาจไม่จ่ายเหตุขณะขี่
ป้านิ่ม อายุ 63 แม่บ้าน	ล้มในบ้านเป็นความเสี่ยงหลัก	ค่ารักษา รายได้ต่อวันตอนนอนโรงพยาบาล	อายุเกิน 60 ปีบวกเบี้ย 20%
ช่างเอก อายุ 40 ช่างไฟฟ้าก่อสร้าง	งานเสี่ยงสูง	ทุนเสียชีวิตและพิการ	จัดเป็นชั้นอาชีพสูง เบี้ยเพิ่มตามชั้น และต้องระบุอาชีพให้ตรง

เห็นได้ว่าไม่มีแผนเดียวที่เหมาะทุกคน ปอไม่ควรดูแค่ทุนประกัน ป้านิ่มควรให้ค่ารักษาและเงินรายวันเป็นหลัก ส่วนช่างเอกต้องเข้าใจว่าเบี้ยแพงตามชั้นอาชีพที่มาตรฐานกำหนด การบอกอาชีพต่ำกว่าความจริงเพื่อให้เบี้ยถูกลงเป็นการเปิดช่องให้บริษัทปฏิเสธเคลมภายหลัง

PA กับประกันสุขภาพและประกันชีวิต ต่างกันตรงไหน

ประเภท	คุ้มครองอะไร	จุดอ่อน
ประกันอุบัติเหตุ PA	อุบัติเหตุเท่านั้น จ่ายเสียชีวิต พิการ ค่ารักษา เงินรายสัปดาห์	ไม่จ่ายเมื่อป่วยจากโรค มีข้อยกเว้นมอเตอร์ไซค์และกีฬาเสี่ยง
ประกันสุขภาพ	ค่ารักษาจากทั้งโรคและอุบัติเหตุ	ไม่มีทุนเสียชีวิตเป็นก้อน ดู ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ
ประกันชีวิต	เสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ตามชนิดกรมธรรม์	เบี้ยสูงกว่า PA สำหรับทุนที่เท่ากัน

ความต่างเรื่องราคาเป็นเหตุผลที่คนซื้อ PA ทุนสูงเพื่อเป็นเกราะอุบัติเหตุ แต่ไม่ควรใช้ PA แทนประกันชีวิตสำหรับครอบครัวที่ต้องพึ่งรายได้ เพราะ PA จ่ายเฉพาะเหตุอุบัติเหตุ ส่วนการเสียชีวิตจากโรคไม่อยู่ในความคุ้มครอง

ผู้ที่เดินทางต่างประเทศบ่อยควรดูกรมธรรม์เฉพาะทริปที่รวมค่ารักษาฉุกเฉินและส่งกลับ ซึ่งไม่ซ้ำกับ PA รายปี ดูรายละเอียดที่ ประกันเดินทางต่างประเทศ

ซื้อผ่านบัตรเครดิตหรือแอป ต้องดูอะไรเป็นพิเศษ

PA ที่ขายผ่านบัตรเครดิต แอปธนาคาร หรือออนไลน์ มักมีเบี้ยถูกและสมัครเร็ว แต่ความคุ้มครองอาจเป็นแผนมาตรฐานที่ตัดส่วนขยายออก ก่อนกดซื้อให้เปิดตารางสรุปความคุ้มครองและอ่านข้อยกเว้นทั้งหน้า ตรวจว่าตัดมอเตอร์ไซค์ออกหรือไม่ และตรวจระยะเวลาคุ้มครองว่าต่ออายุอัตโนมัติหรือไม่ ถ้าตัดบัตรทุกเดือน ให้ตั้งเตือนทบทวนปีละครั้ง เพราะเบี้ยอาจปรับตามอายุที่เพิ่มขึ้นเมื่อข้ามช่วง 60 ปี

เช็กลิสต์ก่อนซื้อ

1. เปิดตารางกรมธรรม์ ตรวจว่ามีข้อตกลงใดบ้าง อ.บ.1 เสมอ แต่ค่ารักษาและเงินรายสัปดาห์ต้องดูว่าอยู่ในแผน
2. ตรวจส่วนขยายมอเตอร์ไซค์ กีฬาเสี่ยง ที่ตรงกับพฤติกรรมของคุณ
3. ระบุอาชีพตามจริง เพราะชั้นอาชีพกระทบเบี้ยและการจ่าย
4. ถามเรื่องเงื่อนไขส่วนแรกและส่วนลดเบี้ยของค่ารักษา
5. เทียบเบี้ยตั้งแต่ 2 บริษัทขึ้นไปที่ทุนและข้อตกลงเหมือนกัน แล้วตรวจกับ สายด่วน คปภ. 1186 ว่าบริษัทมีใบอนุญาต

ตัวอย่างผลลัพธ์ที่ควรได้ คือคุณเขียนได้ว่า "ถ้าขี่มอเตอร์ไซค์ล้ม ขาหัก พักงาน 8 สัปดาห์ แผนของฉันจ่ายเท่าไร" ถ้าตอบไม่ได้จากหน้าตารางกรมธรรม์ แสดงว่าแผนนั้นยังไม่ตรงกับชีวิตของคุณ