ประกันโรคร้ายแรงคืออะไร ต่างจากประกันสุขภาพตรงไหน

เมื่อคนในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง ค่ารักษาเป็นเพียงหนึ่งในหลายก้อนที่ไหลออกจากกระเป๋า ผู้ป่วยต้องหยุดงานหลายเดือน คู่สมรสอาจต้องลางานมาดูแล ค่าเดินทางไปโรงพยาบาลทุกสัปดาห์ ค่าอาหารเสริม ค่าจ้างคนช่วยงานบ้าน ทั้งหมดนี้ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามบิลไม่ได้จ่ายให้ ประกันโรคร้ายแรงถูกออกแบบมาเพื่อช่องว่างนี้

หลักการของมันเรียบง่าย บริษัทจ่ายเงินก้อนตามทุนประกันทันทีที่แพทย์วินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคที่อยู่ในรายชื่อและเข้านิยามของกรมธรรม์ ไม่ต้องรอใบเสร็จ ไม่ต้องแสดงว่าเงินใช้ไปกับอะไร

เงินก้อนกับเงินตามบิล ความต่างที่ต้องเข้าใจก่อน

ประกันสุขภาพทั่วไปจ่ายแบบชดใช้ตามจริง ถ้าค่ารักษา 300,000 บาท และวงเงินพอ บริษัทจ่าย 300,000 บาท ไม่มากกว่านั้น ส่วนประกันโรคร้ายแรงจ่ายตามทุนที่ตกลงไว้ ถ้าทุน 1,000,000 บาท คุณได้ 1,000,000 บาท แม้ค่ารักษาจริงจะเบิกจากประกันสุขภาพไปหมดแล้ว

ประเด็น	ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามจริง	ประกันโรคร้ายแรง
จ่ายเมื่อไร	เมื่อเข้ารักษาและมีค่าใช้จ่าย	เมื่อได้รับการวินิจฉัยตามนิยามโรค
จ่ายเท่าไร	ตามบิล ไม่เกินวงเงิน	ตามทุนประกันที่ระบุ
ใช้เงินกับอะไร	ค่ารักษาที่อยู่ในความคุ้มครองเท่านั้น	ใช้ได้อิสระ
ครอบคลุมโรค	แทบทุกโรค ยกเว้นตามข้อยกเว้น	เฉพาะโรคในรายชื่อ
ร่วมจ่ายตอนต่ออายุ	มีได้ตามเงื่อนไขที่ คปภ. กำหนด	ไม่เกี่ยวข้อง เพราะไม่ได้จ่ายตามบิล

ประเด็นร่วมจ่ายในแถวสุดท้ายน่าสนใจ ประกาศของ คปภ. เรื่อง Copayment ตอนต่ออายุประกันสุขภาพ ระบุว่ากรณีอัตราการเคลมสูงตั้งแต่ร้อยละ 400 นั้น ไม่นับการเคลมจากโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ แปลว่าแม้แต่ฝั่งประกันสุขภาพ ก็แยกโรคร้ายแรงออกจากการเคลมเล็กน้อยบ่อยครั้ง พื้นฐานของประกันสุขภาพแบบจ่ายตามจริงอ่านได้ที่ ประกันสุขภาพคืออะไร

นิยามโรค ตัวแปรที่ตัดสินว่าได้เงินหรือไม่

ทุกกรมธรรม์มีรายชื่อโรคที่คุ้มครอง และแต่ละโรคมีนิยามทางการแพทย์กำกับ การเป็นโรคเดียวกันในภาษาชาวบ้าน ไม่ได้แปลว่าเข้านิยามในกรมธรรม์เสมอไป เช่น กรมธรรม์อาจระบุว่าโรคหลอดเลือดสมองต้องมีความผิดปกติทางระบบประสาทถาวรต่อเนื่องตามระยะเวลาที่กำหนด หรือมะเร็งบางระยะเริ่มต้นจ่ายเพียงบางส่วนของทุน

แบบประกันในตลาดแบ่งได้กว้าง ๆ เป็นสองโครงสร้าง

1. จ่ายเต็มทุนครั้งเดียวเมื่อเป็นโรคในระยะรุนแรงตามนิยาม แล้วสัญญาสิ้นสุด
2. แบ่งจ่ายเป็นขั้นตามระดับความรุนแรง เช่น ระยะเริ่มต้นจ่ายบางส่วน ระยะรุนแรงจ่ายส่วนที่เหลือ และบางแบบคุ้มครองโรคกลุ่มอื่นต่อ

ร้อยละที่จ่ายในแต่ละขั้น จำนวนโรคที่คุ้มครอง และจำนวนครั้งที่เคลมได้ ต่างกันมากระหว่างบริษัท การนับว่าแผนไหนคุ้มโรคมากกว่ากันจึงต้องดูนิยามด้วย ไม่ใช่นับจำนวนชื่อโรคอย่างเดียว

ช่วงรอคอยและเงื่อนไขที่ทำให้ไม่ได้เงิน

ประกันโรคร้ายแรงมีระยะรอคอยหลังเริ่มสัญญาเหมือนประกันสุขภาพ สมาคมประกันชีวิตไทยอธิบายต่อประชาชนว่าความคุ้มครองด้านสุขภาพมักมีระยะรอคอย เช่น 30 วัน หรือ 120 วันสำหรับบางโรค และแบบประกันโรคร้ายแรงแต่ละแบบกำหนดระยะของตัวเอง ถ้าวินิจฉัยพบโรคในช่วงนี้ บริษัทไม่จ่าย และบางแบบยกเลิกสัญญาแล้วคืนเบี้ย

คู่มือประกันภัยฉบับประชาชนของ สำนักงาน คปภ. รวบรวมเหตุที่บริษัทประกันชีวิตปฏิเสธการจ่ายไว้ โดยเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการไม่เปิดเผยข้อความจริงในใบคำขอ ซึ่งทำให้สัญญาเป็นโมฆียะ สำหรับประกันโรคร้ายแรง ข้อนี้หนักเป็นพิเศษ เพราะบริษัทจะตรวจประวัติย้อนหลังอย่างละเอียดทุกครั้งที่มีการเคลมเงินก้อนใหญ่ ถ้าคุณเคยตรวจพบก้อนเนื้อ ความดันสูง หรือน้ำตาลในเลือดสูงแล้วไม่ได้แถลง เงินก้อนที่หวังไว้อาจไม่มา

อีกข้อที่สมาคมประกันชีวิตไทยย้ำคือการยกเว้นความคุ้มครองบางกรณี เช่น การเล่นกีฬาอันตราย หรือการทำศัลยกรรมเพื่อความงาม และโรคที่เป็นมาก่อนวันเริ่มสัญญามักอยู่นอกความคุ้มครอง

ทุนเท่าไรถึงพอ คิดจากรายได้ที่หายไป

คนส่วนใหญ่เลือกทุนตามงบเบี้ย แต่ทุนที่มีเหตุผลควรมาจากสองก้อน ก้อนแรกคือรายได้ที่หายไประหว่างรักษาและพักฟื้น ก้อนที่สองคือค่ารักษาที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุม เช่น ยานอกบัญชีที่เกินวงเงิน หรือการรักษาทางเลือก

ตัวอย่างสมมติ คุณมีรายได้เดือนละ 40,000 บาท ถ้าป่วยหนักแล้วต้องหยุดงาน 18 เดือน รายได้ที่หายไปเท่ากับ 40,000 x 18 = 720,000 บาท สมมติว่าคุณมีสิทธิ์ประกันสังคมที่จ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้บางส่วน ตามเงื่อนไขของสำนักงานประกันสังคม และสมมติให้ส่วนนั้นช่วยได้ราว 100,000 บาท รายได้ที่ต้องเติมเหลือราว 620,000 บาท บวกค่ารักษาส่วนเกินที่ประกันสุขภาพไม่จ่าย สมมติ 200,000 บาท ความต้องการรวมจึงอยู่ราว 820,000 บาท ปัดเป็นทุน 1,000,000 บาท

ก้อนเงิน (ตัวอย่างสมมติ)	จำนวน (บาท)
รายได้ที่หายไป 18 เดือน	720,000
หัก เงินทดแทนจากสิทธิ์ประกันสังคม	(100,000)
ค่ารักษาส่วนที่ประกันสุขภาพไม่จ่าย	200,000
รวมที่ต้องการ	820,000
ทุนประกันโรคร้ายแรงที่เลือก	1,000,000

ตัวเลขเงินทดแทนจากประกันสังคมในตาราง เป็นการสมมติเพื่อแสดงวิธีคิด สิทธิ์จริงขึ้นกับค่าจ้างและจำนวนวันที่แพทย์สั่งหยุด ดูหลักเกณฑ์ได้ที่ สิทธิประโยชน์ประกันสังคม

ภาษี ลดหย่อนได้ทั้งของตัวเองและของพ่อแม่

หน้าค่าลดหย่อนของกรมสรรพากรในหมวดประกันชีวิตและประกันสุขภาพ ระบุประเภทกรมธรรม์ที่นับเป็นเบี้ยประกันสุขภาพ ซึ่งรวมประกันภัยโรคร้ายแรงด้วย นอกเหนือจากประกันค่ารักษาพยาบาล ประกันอุบัติเหตุเฉพาะที่จ่ายค่ารักษา และประกันการดูแลระยะยาว

สำหรับตัวคุณเอง เบี้ยประกันสุขภาพหักได้ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับพ่อแม่ หักได้ไม่เกิน 15,000 บาท ถ้าพ่อแม่มีเงินได้ไม่เกิน 30,000 บาทต่อปี และถ้าพี่น้องช่วยกันจ่าย ให้แบ่งสิทธิ์กันตามส่วน ขั้นตอนการใช้สิทธิ์สำหรับพ่อแม่อ่านต่อได้ที่ ลดหย่อนภาษีพ่อแม่

ซื้อแยก หรือแนบกับประกันชีวิต

ประกันโรคร้ายแรงขายได้สองรูปแบบ แบบแรกเป็นสัญญาเพิ่มเติมที่แนบกับประกันชีวิตแบบหลัก แบบที่สองเป็นกรมธรรม์เดี่ยว ความต่างที่สำคัญคือความผูกพัน ถ้าคุณหยุดจ่ายเบี้ยสัญญาหลัก สัญญาเพิ่มเติมจะหายไปด้วย ส่วนกรมธรรม์เดี่ยวยกเลิกหรือคงไว้ได้อิสระ

แบบที่แนบกับประกันชีวิตบางแบบเป็นการจ่ายล่วงหน้าจากทุนชีวิต คือถ้าได้เงินโรคร้ายแรงไปแล้ว ทุนกรณีเสียชีวิตจะลดลงตามจำนวนนั้น ข้อนี้ต้องถามให้ชัด เพราะครอบครัวจะได้เงินก้อนน้อยลงในวันที่คุณจากไป เปรียบเทียบประกันชีวิตแต่ละแบบที่ใช้เป็นสัญญาหลักได้ที่ ประกันชีวิตมีกี่แบบ

วันที่ต้องเคลม เตรียมเอกสารอะไรบ้าง

เงินก้อนจากประกันโรคร้ายแรงจ่ายเมื่อมีหลักฐานการวินิจฉัยครบตามนิยาม ช่วงที่ป่วยใหม่ ๆ ทั้งผู้ป่วยและครอบครัวมักสับสน การรู้ล่วงหน้าว่าต้องใช้อะไรช่วยให้เรื่องเดินเร็วขึ้นมาก

เอกสารชุดพื้นฐานที่บริษัทส่วนใหญ่ขอ ได้แก่ แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมที่ผู้เอาประกันกรอก ใบรายงานแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัย วันที่ตรวจพบ และระยะของโรค ผลตรวจที่ใช้ยืนยัน เช่น ผลชิ้นเนื้อสำหรับมะเร็ง หรือผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและค่าเอนไซม์สำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตาย สำเนาบัตรประชาชน และสมุดบัญชีที่จะรับเงิน รายการจริงต่างกันตามบริษัทและตามโรค จึงควรโทรถามฝ่ายสินไหมตั้งแต่วันที่รู้ผล

ขั้นตอนที่มักทำให้ล่าช้าคือการตรวจประวัติย้อนหลัง บริษัทจะขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาลที่คุณเคยรักษาเพื่อยืนยันว่าโรคไม่ได้เริ่มก่อนวันทำสัญญา ถ้าคุณเคยรักษาหลายที่ ให้รวบรวมรายชื่อโรงพยาบาลไว้ล่วงหน้า และให้คนในครอบครัวรู้ว่ากรมธรรม์เก็บไว้ที่ไหน บริษัทอะไร เลขกรมธรรม์อะไร เพราะในช่วงรักษาตัว คนที่เดินเรื่องเคลมมักไม่ใช่ตัวผู้ป่วยเอง

ถ้าบริษัทปฏิเสธการจ่ายหรือจ่ายไม่เต็มทุน ให้ขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร และขอดูข้อความในกรมธรรม์ที่บริษัทอ้างถึง ถ้ายังเห็นต่าง สามารถยื่นเรื่องร้องเรียนกับสำนักงาน คปภ. ได้

เมื่อไรควรซื้อ และเมื่อไรอาจยังไม่จำเป็น

ช่วงที่ประกันโรคร้ายแรงมีคุณค่ามากที่สุด คือช่วงที่รายได้ของคุณยังเป็นเสาหลักของบ้าน และเงินสำรองยังไม่พอเลี้ยงครอบครัวระหว่างหยุดงานยาว ถ้าครอบครัวมีประวัติมะเร็งหรือโรคหัวใจ การซื้อขณะที่คุณยังไม่มีผลตรวจผิดปกติช่วยให้ได้ความคุ้มครองโดยไม่มีข้อยกเว้น

ในทางกลับกัน ถ้าคุณมีเงินสำรองมากพอใช้จ่ายสองปี มีประกันสุขภาพวงเงินสูง และไม่มีคนพึ่งพารายได้ ความจำเป็นของเงินก้อนจะลดลง เงินเบี้ยส่วนนั้นอาจไปเพิ่มเงินออมฉุกเฉินแทน ถ้าความกังวลหลักของคุณเป็นมะเร็งโดยเฉพาะ มีประกันอีกกลุ่มที่เน้นโรคนี้ ดูการเปรียบเทียบได้ที่ ประกันมะเร็งคุ้มไหม

ก่อนตัดสินใจ ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางการเงินเพื่อคำนวณทุนให้เข้ากับรายได้จริง และตรวจสอบใบอนุญาตตัวแทนกับ สำนักงาน คปภ. ได้ที่สายด่วน 1186

ผลลัพธ์ของตัวอย่าง

ในตัวอย่างสมมติข้างบน คนที่มีรายได้เดือนละ 40,000 บาท เลือกทุนประกันโรคร้ายแรง 1,000,000 บาท ถ้าได้รับการวินิจฉัยตามนิยามในระยะที่จ่ายเต็มทุน เขาจะได้เงินก้อนหนึ่งล้านบาท ใช้แทนรายได้ 18 เดือนได้ครบ และยังเหลือราว 180,000 บาท สำหรับค่ารักษาส่วนเกินหรือค่าใช้จ่ายระหว่างพักฟื้น ค่ารักษาในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังเบิกจากประกันสุขภาพตามปกติ เงินก้อนนี้จึงไม่ต้องถูกใช้หมดไปกับบิลโรงพยาบาล และครอบครัวไม่ต้องขายทรัพย์สินหรือกู้เงินเพื่อประคองรายจ่ายระหว่างที่เขารักษาตัว