ประกันสังคม สิทธิประโยชน์ 7 กรณี เบิกอะไรได้และต้องส่งกี่เดือน

ผู้ประกันตนมาตรา 33 มีสิทธิ 7 กรณี คือเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน แต่ละกรณีมีเงื่อนไขของตัวเองว่าต้องส่งเงินสมทบมาแล้วกี่เดือนในช่วงเวลาไหน คนที่ส่งครบทุกเดือนมักไม่เคยเปิดดูเงื่อนไขจนกระทั่งเกิดเหตุ แล้วพบว่าสิทธิที่คิดว่ามีอยู่นั้นต้องยื่นภายในกำหนด

ตารางนี้สรุปเงื่อนไขหลักของสิทธิที่ใช้บ่อย เพื่อให้ตรวจตัวเองได้ก่อน

กรณี	ต้องส่งสมทบมาแล้ว	ได้อะไร
เจ็บป่วย	อย่างน้อย 3 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนรับบริการ	รักษาฟรีตามสิทธิ และเงินทดแทนขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง
คลอดบุตร	อย่างน้อย 5 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนคลอด	เงินก้อน 15,000 บาท ค่าขาดรายได้ 90 วัน ค่าฝากครรภ์
สงเคราะห์บุตร	12 เดือนภายใน 36 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิ	เดือนละ 1,000 บาทต่อบุตร ไม่เกิน 3 คน
เสียชีวิต	อย่างน้อย 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนเสียชีวิต	ค่าทำศพ 50,000 บาท
ว่างงาน	อย่างน้อย 6 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน	50% หรือ 30% ของค่าจ้างเฉลี่ย ตามเหตุที่ออกจากงาน
ชราภาพ	180 เดือนสำหรับบำนาญ	บำนาญรายเดือนหรือบำเหน็จก้อนเดียว

เจ็บป่วย รักษาฟรี แต่ต้องรู้เรื่องฉุกเฉินนอกสิทธิ

เมื่อส่งสมทบครบ 3 เดือนภายใน 15 เดือน คุณใช้สิทธิรักษาที่โรงพยาบาลซึ่งเลือกไว้ได้โดยไม่เสียค่ารักษา นอกจากนั้นยังได้เงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง เมื่อแพทย์ให้หยุดพัก สูงสุด 90 วันต่อครั้ง และรวมไม่เกิน 180 วันต่อปี โรคเรื้อรังตามประกาศขยายได้ถึง 365 วัน

ตัวอย่างสมมติ ค่าจ้าง 15,000 บาท เฉลี่ยวันละ 500 บาท แพทย์ให้หยุดพัก 10 วัน ได้เงินทดแทน 50% คือวันละ 250 บาท รวม 2,500 บาท ส่วนที่ขาดไปอีก 2,500 บาทเป็นภาระของคุณ เว้นแต่นายจ้างมีสวัสดิการลาป่วยที่จ่ายค่าจ้างให้ ควรถามฝ่ายบุคคลว่าบริษัทมีนโยบายนี้หรือไม่ และใช้ควบกับเงินจาก สปส. ได้อย่างไร

กรณีฉุกเฉินจนต้องเข้าโรงพยาบาลนอกสิทธิ สปส. จ่ายคืนตามอัตรา โรงพยาบาลรัฐจ่ายตามจริง ค่าห้องและอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท โรงพยาบาลเอกชนผู้ป่วยนอกจ่ายคืนไม่เกิน 1,000 บาท กรณีวิกฤตที่ไม่ต้องสำรองจ่าย สปส. รับผิดชอบโรงพยาบาลเอกชนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก

ทันตกรรมก็อยู่ในสิทธิเจ็บป่วย คลินิกเอกชนเบิกค่าอุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟันได้ไม่เกิน 900 บาทต่อปี ผ่าฟันคุดเบิกได้ซี่ละ 1,500 ถึง 2,500 บาท ตามลักษณะการผ่า ส่วนการรักษาที่เกินวงเงินต้องจ่ายส่วนต่างเอง

คลอดบุตร ได้เงินก้อน ค่าขาดรายได้ และค่าฝากครรภ์

สิทธิคลอดบุตรมี 3 ส่วน ส่วนแรกคือเงินก้อน 15,000 บาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง ส่วนที่สองคือเงินแทนค่าจ้างสำหรับผู้ประกันตนหญิง 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลา 90 วัน ส่วนที่สามคือค่าฝากครรภ์ รวม 5 ครั้ง ไม่เกิน 1,500 บาท แบ่งเป็น 500, 300, 300, 200 และ 200 บาทตามอายุครรภ์ ต้องส่งสมทบอย่างน้อย 5 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่คลอด

ตัวอย่างสมมติ ค่าจ้าง 15,000 บาท ได้เงินก้อน 15,000 บาท บวกค่าแทนค่าจ้าง 50% เดือนละ 7,500 บาท สามเดือนรวม 22,500 บาท รวมแล้วประมาณ 37,500 บาท ยังไม่นับค่าฝากครรภ์ ถ้าบริษัทมีนโยบายจ่ายค่าจ้างช่วงลาคลอดด้วย ให้ถามฝ่ายบุคคลว่าเงินส่วนนี้ใช้ควบกับเงินจาก สปส. อย่างไร

ถ้าทั้งสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตน เบิกเงินคลอดบุตรได้ฝ่ายเดียว เอกสารที่ใช้ยื่นคือแบบ สปส. 2-01 พร้อมสูติบัตรบุตรและบัญชีธนาคารหรือพร้อมเพย์ที่รับเงิน

สงเคราะห์บุตร เดือนละ 1,000 บาทจนลูกอายุ 6 ปี

สปส. จ่ายเงินสงเคราะห์บุตรเดือนละ 1,000 บาทต่อคน สูงสุด 3 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 ปี ตามอัตราที่มีผลตั้งแต่ 1 มกราคม 2568 ผู้ประกันตนต้องเป็นมาตรา 33 หรือ 39 และส่งสมทบครบ 12 เดือนภายใน 36 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิ

เงื่อนไขที่เจอบ่อยคือเรื่องบุตร สปส. กำหนดให้เป็นบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย บุตรบุญธรรมไม่เข้าเงื่อนไขตามหน้าข้อมูลของ สปส. ถ้าลูกเกิดก่อนที่คุณจะส่งครบ 12 เดือน ให้ยื่นขอรับทันทีเมื่อครบ และถามเจ้าหน้าที่ว่าได้ย้อนหลังหรือไม่

ตัวอย่างสมมติ มีลูกสองคนอายุ 2 และ 4 ปี รับเดือนละ 2,000 บาท ปีละ 24,000 บาท จนคนโตอายุครบ 6 ปี ซึ่งนับเป็นรายได้เสริมที่หลายครอบครัวไม่ยื่นขอเพราะไม่ทราบ

เสียชีวิต ค่าทำศพ 50,000 บาท

เมื่อผู้ประกันตนเสียชีวิต สปส. จ่ายค่าทำศพ 50,000 บาทให้ผู้ที่จัดการศพ เงื่อนไขต่ำที่สุดคือส่งสมทบอย่างน้อย 1 เดือนภายใน 6 เดือนก่อนเสียชีวิต ผู้จัดการศพยื่นขอพร้อมใบมรณบัตรและหลักฐานการจัดงาน จำนวนนี้ไม่ใช่เงินชดเชยการสูญเสียรายได้ของครอบครัว ผู้ที่ต้องดูแลผู้อื่นควรมีทุนประกันชีวิตแยกต่างหาก ดู ประกันชีวิตแบบต่าง ๆ ประกอบ

ว่างงาน เงื่อนไขที่ต้องทำให้ทันใน 30 วัน

สิทธินี้มีเงื่อนไขซับซ้อนที่สุด ต้องส่งสมทบ 6 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนว่างงาน ขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่ empui.doe.go.th ภายใน 30 วันนับจากวันที่ออกจากงาน สปส. เริ่มนับสิทธิจากวันที่ 8 ของการว่างงาน และคุณต้องรายงานตัวทุกเดือน

สาเหตุที่ออกจากงาน	อัตราที่ได้	นานสูงสุดต่อปี	ตัวอย่างค่าจ้าง 10,000 บาท
ถูกเลิกจ้าง	50%	180 วัน	เดือนละ 5,000 บาท
ลาออกหรือสัญญาจ้างสิ้นสุด	30%	90 วัน	เดือนละ 3,000 บาท

ตัวอย่างข้างต้นเป็นตัวเลขสมมติ ถ้าถูกเลิกจ้างเต็ม 180 วัน คุณได้ราว 30,000 บาท ส่วนลาออกเอง 90 วันได้ราว 9,000 บาท ความต่างนี้เป็นเหตุผลที่ควรเก็บหนังสือเลิกจ้างและเหตุผลที่ระบุในเอกสารให้ถูกต้อง เพราะ สปส. จะพิจารณาจากหลักฐานของนายจ้าง ไม่ใช่ความตั้งใจของลูกจ้างเท่านั้น

สปส. ไม่จ่ายกรณีถูกเลิกจ้างเพราะทุจริตต่อหน้าที่ ฝ่าฝืนระเบียบร้ายแรง หรือละทิ้งหน้าที่ 7 วันติดต่อกัน ใช้แบบ สปส. 2-01/7 ยื่นขอรับเงิน

ชราภาพและทุพพลภาพ

กรณีชราภาพต้องส่ง 180 เดือนขึ้นไป อายุ 55 ปี และสิ้นสภาพผู้ประกันตน จึงได้บำนาญ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย บวก 1.5% ต่อทุก 12 เดือนที่เกิน 180 ถ้าส่งไม่ถึงจะได้บำเหน็จก้อนเดียว ตัวอย่างและสูตรเต็มอยู่ใน เงินชราภาพประกันสังคม ส่วนกรณีทุพพลภาพ จำนวนเงินและเงื่อนไขขึ้นกับระดับความสูญเสียสมรรถภาพที่แพทย์ประเมิน ให้สอบถามสำนักงานประกันสังคมโดยตรงเพราะตัวเลขมีปรับเป็นระยะ

ตัวอย่างหนึ่งปีของครอบครัวสมมติ

พิมพ์และมะลิ ทั้งสองเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 ค่าจ้างคนละ 15,000 บาท ส่งสมทบต่อเนื่องมา 4 ปี ปีนี้มะลิตั้งครรภ์ ตารางด้านล่างแสดงสิ่งที่ครอบครัวนี้ควรยื่นเอง

เหตุการณ์	ใครยื่น	เงินที่คาดว่าจะได้	เอกสารหลัก
ฝากครรภ์ 5 ครั้ง	มะลิ	สูงสุด 1,500 บาท	ใบเสร็จและใบรับรองแพทย์
คลอดบุตร	มะลิหรือพิมพ์ ฝ่ายเดียว	15,000 บาท	สูติบัตร แบบ สปส. 2-01
ลาคลอด 90 วัน	มะลิ	22,500 บาท	หนังสือรับรองการลาจากนายจ้าง
สงเคราะห์บุตร	คนใดคนหนึ่ง	1,000 บาทต่อเดือน	สูติบัตร ทะเบียนบ้าน

รวมเงินก้อนในปีแรก ไม่นับสงเคราะห์บุตรรายเดือน ราว 39,000 บาท ตัวเลขนี้ไม่ใช่รายได้ที่จะเข้าบัญชีเองโดยอัตโนมัติ ต้องมีใครสักคนยื่นขอทีละรายการ ครอบครัวที่ยื่นเพียงเงินคลอดบุตรแล้วลืมสงเคราะห์บุตร จะเสียเดือนละ 1,000 บาทไปตลอด 6 ปี หรือราว 72,000 บาทต่อบุตรหนึ่งคน

สิ่งที่ควรทำคือเปิดปฏิทินครอบครัวแล้วจดวันครบ 12 เดือนสมทบ วันกำหนดคลอด และวันที่ต้องรายงานตัวหากมีใครตกงาน เหตุการณ์ชีวิตเหล่านี้เกิดไม่บ่อย จึงไม่มีใครจำกฎได้เอง

เอกสารที่ สปส. ขอบ่อยที่สุด

ไม่ว่าจะเป็นกรณีใด เอกสารชุดพื้นฐานค่อนข้างเหมือนกัน ได้แก่ สำเนาบัตรประชาชน สมุดบัญชีหรือบัญชีพร้อมเพย์ที่ชื่อตรงกับผู้ประกันตน และเอกสารเฉพาะกรณี เช่น ใบรับรองแพทย์ สูติบัตร หรือหนังสือเลิกจ้าง การถ่ายสำเนาเก็บไว้ล่วงหน้าช่วยให้ยื่นได้ทันเวลา โดยเฉพาะกรณีว่างงานที่มีกรอบ 30 วัน ถ้าชื่อในบัญชีธนาคารไม่ตรงกับชื่อผู้ยื่น เงินอาจถูกตีกลับและต้องรอรอบจ่ายถัดไป

สิทธิที่คนมักพลาด

สิทธิส่วนใหญ่ไม่ได้หายเพราะไม่มีเงินสมทบ แต่หายเพราะกรอบเวลา ที่พบบ่อยมีสี่อย่าง

1. ไม่ขึ้นทะเบียนว่างงานภายใน 30 วัน
2. ไม่ยื่นเบิกค่ารักษาฉุกเฉินพร้อมใบเสร็จตัวจริง
3. ไม่ยื่นสงเคราะห์บุตรหลังครบ 12 เดือนสมทบ
4. ย้ายงานแล้วไม่ตรวจว่านายจ้างใหม่ส่งเงินให้ครบ

การตรวจสอบสถานะทำได้ผ่านแอป SSO Connect เทียบยอดสะสมกับสลิปเงินเดือนเป็นระยะ ถ้าไม่ตรงให้ถามฝ่ายบุคคลทันที เพราะการแก้ย้อนหลังยากกว่าการแก้ตอนที่ยังทำงานอยู่

ใครที่ลาออกแล้วอยากให้สิทธิต่อเนื่อง ดูทางเลือก มาตรา 33 39 40 ต่างกันอย่างไร ประกอบการตัดสินใจ

เช็กลิสต์ก่อนยื่นขอสิทธิ

1. จดจำนวนเดือนที่ส่งสมทบจาก SSO Connect และเทียบกับเงื่อนไขของกรณีที่ต้องการ
2. เตรียมบัตรประชาชน บัญชีธนาคารหรือพร้อมเพย์ในชื่อตัวเอง
3. เก็บเอกสารตามกรณี เช่น ใบเสร็จและใบรับรองแพทย์ สูติบัตร ใบมรณบัตร หนังสือเลิกจ้าง
4. ใช้แบบ สปส. 2-01 สำหรับคลอดบุตร สงเคราะห์บุตร และชราภาพ ใช้แบบ สปส. 2-01/7 สำหรับว่างงาน
5. ตั้งเตือนกรอบเวลา 30 วันสำหรับว่างงาน และบันทึกวันที่รายงานตัวรายเดือน

ตัวอย่างที่ควรได้ผลลัพธ์ เมื่อค่าจ้าง 15,000 บาทและตั้งครรภ์ ถ้าเอกสารครบ คุณควรเห็นเงินคลอดบุตร 15,000 บาทกับค่าแทนค่าจ้างราว 22,500 บาท และสิทธิสงเคราะห์บุตรเดือนละ 1,000 บาทเมื่อครบ 12 เดือนสมทบ ตัวเลขทั้งหมดตรวจสอบกับสายด่วน สปส. 1506 หรือเว็บไซต์ sso.go.th ก่อนยื่น