ประกันสุขภาพคืออะไร จ่ายค่ารักษาส่วนไหน และไม่จ่ายอะไรบ้าง

ค่าห้องโรงพยาบาลเอกชนหนึ่งคืน ค่าแพทย์ ค่ายา และค่าตรวจทางห้องแล็บ รวมกันเป็นหลักหมื่นได้ภายในวันเดียว ถ้าต้องผ่าตัด ตัวเลขขึ้นไปถึงหลักแสน ประกันสุขภาพทำหน้าที่รับความเสี่ยงก้อนนี้แทนคุณ โดยคุณจ่ายเบี้ยเป็นรายปี และบริษัทจ่ายค่ารักษาตามจริงภายในวงเงินที่ตกลงกันไว้

คำจำกัดความฟังง่าย แต่สิ่งที่ทำให้คนผิดหวังตอนเคลมมักอยู่ในรายละเอียด เช่น ช่วงรอคอยหลังทำสัญญา โรคที่เป็นมาก่อน และค่ารักษาที่อยู่นอกหมวดคุ้มครอง ส่วนต่อไปจะไล่ทีละเรื่องตามลำดับที่คุณจะเจอจริง

มาตรฐานเดียวกันทั้งตลาด ตั้งแต่ปี 2564

ก่อนปี 2564 ประกันสุขภาพแต่ละบริษัทใช้ชื่อหมวดและนิยามต่างกัน ทำให้เทียบแผนลำบาก สำนักงาน คปภ. จึงออกมาตรฐานที่เรียกว่า New Health Standard ให้บริษัทประกันชีวิตและประกันวินาศภัยใช้หมวดความคุ้มครองแบบเดียวกัน ข่าวของ คปภ. ฉบับเดือนมิถุนายน 2568 สรุปหมวดหลักไว้ดังนี้

กลุ่มความคุ้มครอง	ตัวอย่างรายการ
ผู้ป่วยใน (นอนโรงพยาบาล)	ค่าห้องและอาหาร ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ ค่าผ่าตัดและหัตถการ
ผ่าตัดใหญ่	รวมกรณีที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล
ก่อนและหลังนอนโรงพยาบาล	ค่าตรวจวินิจฉัยและค่ารักษาที่เกี่ยวข้องตามเงื่อนไข
ผู้ป่วยนอกจากอุบัติเหตุ	รักษาภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ
การรักษาต่อเนื่องนอกโรงพยาบาล	กายภาพบำบัด ล้างไตจากไตวายเรื้อรัง รังสีรักษาและเคมีบำบัดโรคมะเร็ง
อื่น ๆ	ค่ารถพยาบาล ผ่าตัดเล็ก

แต่ละหมวดมีวงเงินของตัวเอง บางแผนเป็นแบบแยกวงเงินรายการ บางแผนเป็นแบบเหมาจ่ายต่อครั้งหรือต่อปี การเข้าใจโครงนี้ทำให้คุณอ่านตารางผลประโยชน์ได้เร็วขึ้นมาก วิธีเปรียบเทียบแผนแบบละเอียดอยู่ที่ เปรียบเทียบประกันสุขภาพ

ค่ารักษาแบบไหนอยู่นอกกรอบ

ประกันสุขภาพไม่ได้จ่ายทุกบิลที่ออกจากโรงพยาบาล รายการที่คนมักคิดว่าเคลมได้แต่ไม่ได้ มีอยู่ไม่กี่กลุ่ม กลุ่มแรกคือค่ารักษาที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ เช่น การนอนโรงพยาบาลเพื่อตรวจสุขภาพประจำปี หรือการนอนต่อทั้งที่แพทย์เห็นว่ากลับบ้านได้แล้ว กลุ่มที่สองคือศัลยกรรมเพื่อความงาม และการรักษาที่ยังอยู่ในขั้นทดลอง กลุ่มที่สามคือโรคที่เป็นมาก่อนทำสัญญา ซึ่งบริษัทระบุยกเว้นไว้

อีกจุดที่ต้องระวังคือค่าแพทย์ผ่าตัด ข่าวของ คปภ. ฉบับเดือนพฤศจิกายน 2567 แจ้งว่าภาครัฐและภาคเอกชนร่วมกำหนดแนวทางควบคุมค่ารักษา โดยค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดอ้างอิงไม่เกินเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ของคู่มือค่าธรรมเนียมแพทย์ของแพทยสภา ถ้าโรงพยาบาลเรียกเก็บสูงกว่านี้ ส่วนเกินอาจเป็นภาระของคุณ

ระยะรอคอย ช่วงที่จ่ายเบี้ยแล้วแต่ยังเคลมไม่ได้

เอกสารการพิจารณารับประกันภัยของสมาคมประกันวินาศภัยไทย อธิบายระยะรอคอยตามกรมธรรม์มาตรฐานไว้ว่า โดยทั่วไปคือ 30 วันนับจากวันเริ่มคุ้มครอง ยกเว้นการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุซึ่งคุ้มครองทันที และมีกลุ่มโรคที่ใช้ระยะรอคอย 120 วัน ได้แก่

• เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
• ริดสีดวงทวาร
• ไส้เลื่อนทุกชนิด
• ต้อเนื้อหรือต้อกระจก
• การผ่าตัดทอนซิลหรือต่อมอะดีนอยด์
• นิ่วทุกชนิด
• เส้นเลือดขอดที่ขา
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ระยะรอคอยนับวันแรกที่กรมธรรม์มีผลเป็นวันที่หนึ่ง ถ้าคุณเริ่มมีอาการในวันที่ 20 แล้วเข้ารักษา บริษัทไม่จ่าย แม้เข้ารักษาหลังพ้น 30 วันไปแล้ว เพราะอาการเริ่มในช่วงรอคอย ข้อนี้ทำให้การซื้อประกันตอนรู้สึกไม่สบายไม่ได้ช่วยอะไร

โรคที่เป็นมาก่อน และการแถลงประวัติ

เอกสารเดียวกันของสมาคมประกันวินาศภัยไทยระบุแนวทางว่า ภาวะที่เป็นมาก่อนหมายถึงโรคหรืออาการที่เคยได้รับการรักษา หรือมีอาการที่คนทั่วไปควรรู้ว่าต้องรักษา ภายในช่วง 5 ปีก่อนวันเริ่มคุ้มครอง และแนวทางการพิจารณาใช้กับกรมธรรม์ที่มีผลบังคับไม่ถึง 3 ปี

ในทางปฏิบัติ ถ้าคุณเคยรักษาความดันสูงเมื่อ 2 ปีก่อน และไม่แถลงในใบคำขอ บริษัทจะเห็นประวัตินี้ตอนตรวจสอบเคลมใหญ่ครั้งแรก และมีสิทธิ์ปฏิเสธ ทางที่ปลอดภัยคือแถลงตามจริงทุกข้อ แล้วให้บริษัทตัดสินใจว่าจะรับแบบปกติ เพิ่มเบี้ย หรือยกเว้นเฉพาะโรคนั้น การถูกยกเว้นโรคเดียวยังดีกว่ามีกรมธรรม์ที่อาจถูกปฏิเสธทั้งฉบับ

Copayment สองแบบที่ต้องแยกให้ออก

Copayment คือส่วนที่คุณต้องร่วมจ่ายเองเป็นร้อยละของค่ารักษา ประกาศของ คปภ. เดือนธันวาคม 2567 แยกไว้สองแบบ แบบแรกคือแผนที่มีร่วมจ่ายตั้งแต่วันซื้อ เช่น ร่วมจ่ายร้อยละ 10 ถ้าค่ารักษา 10,000 บาท คุณจ่ายเอง 1,000 บาท แผนแบบนี้มักมีเบี้ยต่ำกว่า

แบบที่สองเริ่มตอนต่ออายุ และใช้เฉพาะกรมธรรม์ที่บริษัทแจ้งเงื่อนไขไว้ตั้งแต่ซื้อ ตามประกาศ มีสองกรณีที่บริษัทกำหนดร่วมจ่ายร้อยละ 30 ได้

กรณี	เงื่อนไขที่เข้าเกณฑ์	ร่วมจ่าย
1	เคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมโรคทั่วไปไม่รุนแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมตั้งแต่ร้อยละ 200 ของเบี้ย	ร้อยละ 30
2	อัตราการเคลมตั้งแต่ร้อยละ 400 ของเบี้ย ไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่	ร้อยละ 30
รวมสองกรณี	เข้าเงื่อนไขทั้งคู่	ไม่เกินร้อยละ 50

ถ้าปีถัดมาเคลมไม่เข้าเกณฑ์แล้ว ร่วมจ่ายจะกลับเป็นเงื่อนไขปกติ บริษัทต้องแจ้งพร้อมหนังสือต่ออายุและแนบเอกสารแนบท้าย กรณีที่สองไม่นับโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ ผู้ที่เคลมเพราะป่วยหนักจริงจึงไม่ถูกลงโทษด้วยเงื่อนไขนี้

ขั้นตอนเคลม ตั้งแต่เข้าโรงพยาบาลจนได้เงิน

การเคลมประกันสุขภาพมีสองทาง ทางแรกคือการใช้บัตรประกันกับโรงพยาบาลคู่สัญญา โรงพยาบาลส่งเรื่องขออนุมัติวงเงินไปที่บริษัท แล้วเรียกเก็บส่วนที่เกินหรือไม่คุ้มครองจากคุณตอนออกจากโรงพยาบาล ทางที่สองคือสำรองจ่ายเองก่อน แล้วยื่นเอกสารเบิกคืนภายหลัง ซึ่งใช้กับโรงพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญา หรือกรณีที่บริษัทยังไม่อนุมัติในทันที

เอกสารที่บริษัทส่วนใหญ่ขอเมื่อสำรองจ่ายเองมีชุดคล้ายกัน ได้แก่ แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัย ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง และใบแจ้งรายการค่ารักษาแยกหมวด ถ้าเป็นอุบัติเหตุ ให้แนบบันทึกประจำวันของตำรวจด้วย ถ้ามีประกันสองฉบับ ให้ขอสำเนาใบเสร็จที่รับรองโดยบริษัทแรก เพื่อนำไปเบิกส่วนที่เหลือจากบริษัทที่สอง

ระหว่างนอนโรงพยาบาล ให้ถามเจ้าหน้าที่ประกันของโรงพยาบาลเป็นระยะว่าวงเงินที่อนุมัติไว้เหลือเท่าไร และมีรายการใดที่บริษัทไม่อนุมัติ การรู้ก่อนวันออกจากโรงพยาบาลช่วยให้คุณเตรียมเงินหรือคุยกับแพทย์เรื่องทางเลือกการรักษาได้ทัน

ประกันสุขภาพกับสิทธิ์ที่คุณมีอยู่แล้ว

คนทำงานในระบบส่วนใหญ่มีสิทธิ์ประกันสังคม ซึ่งรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ์โดยไม่ต้องจ่าย ข้าราชการมีสิทธิ์สวัสดิการรักษาพยาบาล และคนทั่วไปมีสิทธิ์หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกันสุขภาพเอกชนเข้ามาเติมในสามเรื่อง คือ การเลือกโรงพยาบาลเอง ห้องพักที่เป็นส่วนตัว และความรวดเร็วในการนัดผ่าตัด สิทธิ์ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมอ่านได้ที่ สิทธิประโยชน์ประกันสังคม

อีกเรื่องที่เกี่ยวข้องคือภาษี สรุปค่าลดหย่อนของกรมสรรพากร ฉบับปรับปรุงมกราคม 2568 ให้หักเบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองได้ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพของพ่อแม่หักได้อีกไม่เกิน 15,000 บาท ถ้าพ่อแม่มีเงินได้ไม่เกิน 30,000 บาทต่อปี

เลือกแผนให้เข้ากับช่วงชีวิต

คนวัยทำงานที่สุขภาพดีมักเลือกแผนผู้ป่วยในวงเงินพอเหมาะ แล้วใช้สิทธิ์ประกันสังคมสำหรับการป่วยเล็กน้อย พ่อแม่ที่มีลูกเล็กต้องดูเรื่องผู้ป่วยนอกมากขึ้น เพราะเด็กป่วยบ่อย รายละเอียดอยู่ที่ ประกันสุขภาพเด็ก ส่วนผู้สูงอายุควรเริ่มซื้อก่อนจะมีโรคประจำตัว และดูเงื่อนไขการต่ออายุถึงอายุเท่าไร อ่านต่อได้ที่ ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

ถ้าคุณกังวลเรื่องโรคร้ายแรงที่ทำให้ขาดรายได้ระยะยาว ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามจริงจะครอบคลุมค่ารักษา แต่ไม่ได้ให้เงินก้อนไว้ใช้จ่ายระหว่างหยุดงาน ส่วนนี้เป็นหน้าที่ของประกันโรคร้ายแรง ก่อนตัดสินใจเลือกแผน ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางการเงิน และถ้ามีข้อสงสัยเรื่องเงื่อนไขกรมธรรม์หรือการปฏิเสธเคลม ติดต่อสายด่วน สำนักงาน คปภ. 1186

ตัวอย่างสมมติ บิลผ่าตัดไส้ติ่งหนึ่งครั้ง

สมมติคุณมีแผนผู้ป่วยในแบบเหมาจ่ายวงเงิน 1,000,000 บาทต่อปี ไม่มีร่วมจ่าย กรมธรรม์มีผลมาแล้ว 8 เดือน คุณปวดท้องเฉียบพลัน แพทย์วินิจฉัยว่าไส้ติ่งอักเสบ ต้องผ่าตัดและนอนโรงพยาบาล 3 คืน

รายการในบิล (ตัวอย่างสมมติ)	จำนวนเงิน (บาท)	ประกันจ่าย
ค่าห้องและอาหาร 3 คืน	15,000	จ่าย ตามวงเงินค่าห้องในแผน
ค่าแพทย์ผ่าตัด	40,000	จ่าย ภายในเกณฑ์ค่าธรรมเนียมที่อ้างอิง
ค่าห้องผ่าตัดและวิสัญญี	30,000	จ่าย
ค่ายาและเวชภัณฑ์	18,000	จ่าย
ค่าตรวจเลือดและอัลตราซาวนด์	7,000	จ่าย
ค่าโทรศัพท์และอาหารญาติ	1,200	ไม่จ่าย ไม่ใช่ค่ารักษา
รวม	111,200	ประกันจ่าย 110,000 คุณจ่ายเอง 1,200

ผลลัพธ์ของตัวอย่าง ไส้ติ่งอักเสบไม่อยู่ในกลุ่มโรคที่ใช้ระยะรอคอย 120 วัน และเกิดหลังพ้นช่วง 30 วันแรกแล้ว บริษัทจึงจ่ายค่ารักษาเกือบทั้งบิล ถ้าแผนเดียวกันมีร่วมจ่ายร้อยละ 10 ตั้งแต่วันซื้อ คุณจะจ่ายเองเพิ่มราว 11,000 บาท แลกกับเบี้ยที่ต่ำกว่าทุกปี ส่วนถ้าเหตุเดียวกันเกิดในวันที่ 20 หลังกรมธรรม์เริ่มมีผล คุณต้องจ่ายเองทั้ง 111,200 บาท ตัวเลขสามแบบนี้สรุปได้ว่าวงเงิน ร่วมจ่าย และระยะรอคอย เป็นสามตัวแปรที่กำหนดว่าประกันสุขภาพของคุณจะทำงานแค่ไหนในวันที่ต้องใช้จริง