ประกันสุขภาพเด็ก ยี่ห้อไหนดี ดูจากอะไรก่อนเลือกแผน

พ่อแม่ที่เพิ่งพาลูกนอนโรงพยาบาลด้วยไข้สูงสองสามคืน มักกลับบ้านมาพร้อมใบเสร็จที่ตัวเลขสูงกว่าที่คิด และคำถามแรกที่ตามมาคือ ประกันสุขภาพเด็กยี่ห้อไหนดี คำตอบที่ตรงที่สุดคือ ยี่ห้อที่ดีสำหรับลูกคุณ คือแผนที่ตัวเลขในกรมธรรม์ตรงกับค่ารักษาจริงของโรงพยาบาลที่คุณใช้ และคุณจ่ายเบี้ยไหวไปอีกหลายปี ชื่อบริษัทเป็นเรื่องรอง เพราะบริษัทเดียวกันมีทั้งแผนที่คุ้มและแผนที่ไม่เหมาะกับครอบครัวคุณ

ตัวเลขเงินทุกตัวด้านล่างเป็นตัวอย่างสมมติ ใช้เลขกลมเพื่อให้เห็นวิธีคิด ส่วนกฎเรื่อง Copayment และภาษีอ้างอิงจากเอกสารของ คปภ. และกรมสรรพากร

เริ่มจากใบเสร็จของโรงพยาบาลที่คุณใช้จริง

ก่อนเปิดโบรชัวร์ใด ให้หาใบเสร็จค่ารักษาของลูกครั้งล่าสุด หรือโทรถามโรงพยาบาลที่บ้านคุณใช้ประจำว่า ค่าห้องเดี่ยวต่อคืนเท่าไร และการนอนรักษาโรคที่เด็กเป็นบ่อย เช่น ไข้หวัดใหญ่ ปอดอักเสบ หรือท้องเสียรุนแรง โดยเฉลี่ยครั้งละเท่าไร ตัวเลขนี้คือเกณฑ์ที่ใช้วัดทุกแผน

ตัวอย่างสมมติ โรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้านคิดค่าห้องคืนละ 4,000 บาท ลูกนอน 3 คืน ค่ายาและค่าแล็บรวม 15,000 บาท ค่าแพทย์ 6,000 บาท รวมทั้งครั้ง 33,000 บาท ถ้าแผนที่คุณดูให้ค่าห้องเพียงคืนละ 2,000 บาท คุณต้องจ่ายส่วนต่างค่าห้องเอง 6,000 บาท ยังไม่นับหมวดอื่นที่อาจมีเพดานแยก

เมื่อมีตัวเลขฐานแล้ว คุณจะอ่านตารางผลประโยชน์ได้เร็วขึ้นมาก เพราะไม่ได้มองว่าวงเงินสูงหรือต่ำแบบลอย ๆ แต่ถามว่าวงเงินนี้พอกับโรงพยาบาลของเราหรือเปล่า

วงเงินแบบเหมาจ่ายกับแบบแยกหมวด อ่านต่างกันอย่างไร

แผนประกันสุขภาพแบ่งวิธีจ่ายใหญ่ ๆ ได้สองแบบ แบบแรกกำหนดวงเงินแยกเป็นหมวด เช่น ค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าผ่าตัด ค่ายา แต่ละหมวดมีเพดานของตัวเอง แบบที่สองเป็นแบบเหมาจ่าย คือให้วงเงินก้อนเดียวต่อครั้งหรือต่อปี ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จ่ายตามจริงภายในก้อนนั้น โดยยังมีเพดานค่าห้องต่อวันแยกไว้

ประเด็น	แบบแยกหมวด	แบบเหมาจ่าย
วิธีจ่ายค่ารักษา	จ่ายตามเพดานของแต่ละหมวด	จ่ายตามจริงภายในวงเงินรวม
ความเสี่ยงส่วนต่าง	สูงถ้าหมวดใดหมวดหนึ่งเกินเพดาน	ต่ำกว่า ถ้าวงเงินรวมพอ
เบี้ยประกัน (ตัวอย่างสมมติ)	ต่ำกว่า เช่น ปีละ 8,000 บาท	สูงกว่า เช่น ปีละ 15,000 บาท
เหมาะกับใคร	งบจำกัด ใช้โรงพยาบาลรัฐเป็นหลัก	ใช้โรงพยาบาลเอกชนเป็นประจำ

ตารางนี้ไม่ได้บอกว่าแบบใดดีกว่า แค่ชี้ว่าคำถามที่ต้องถามตัวแทนต่างกัน สำหรับแบบแยกหมวด ให้ถามว่าหมวดค่ายาและค่าแล็บมีเพดานเท่าไร เพราะเป็นหมวดที่เด็กใช้มากเวลานอนโรงพยาบาล สำหรับแบบเหมาจ่าย ให้ถามว่าวงเงินคิดต่อครั้งหรือต่อปี และถ้าลูกนอนโรงพยาบาลสามครั้งในปีเดียว วงเงินยังเหลือพอไหม

ผู้ป่วยนอก (OPD) ควรซื้อเพิ่มหรือไม่

เด็กเล็กไปหาหมอแบบไม่นอนโรงพยาบาลบ่อยกว่าผู้ใหญ่มาก ไข้ ไอ น้ำมูก ผื่น เป็นเรื่องที่เกิดหลายครั้งต่อปี พ่อแม่จึงสนใจแผนที่มีความคุ้มครองผู้ป่วยนอก แต่ส่วนนี้ต้องคิดเลขก่อนซื้อ

ตัวอย่างสมมติ สัญญาเพิ่มเติม OPD เบี้ยปีละ 6,000 บาท ให้ครั้งละไม่เกิน 1,000 บาท ปีละไม่เกิน 30 ครั้ง ถ้าลูกไปหาหมอปีละ 8 ครั้ง ครั้งละ 1,200 บาท คุณเบิกได้ 8,000 บาท จ่ายเองส่วนเกิน 1,600 บาท เท่ากับเบี้ย 6,000 บาทแลกกับเงินคืน 8,000 บาท คุ้มในปีนั้น แต่ถ้าปีถัดไปลูกแข็งแรงขึ้นและไปหาหมอแค่ 3 ครั้ง คุณได้คืนแค่ 3,000 บาท

วิธีตัดสินใจที่ใช้ได้จริงคือ เปิดประวัติการรักษาของลูกย้อนหลังหนึ่งปี นับจำนวนครั้ง แล้วคูณกับวงเงินต่อครั้ง ถ้าผลลัพธ์ต่ำกว่าเบี้ย OPD อย่างชัดเจน เงินก้อนนั้นเก็บเป็นกองทุนค่าหมอของลูกเองน่าจะยืดหยุ่นกว่า

Copayment ตอนต่ออายุ เงื่อนไขที่พ่อแม่ต้องเข้าใจ

เรื่องที่ทำให้พ่อแม่กังวลมากในช่วงหลังคือ Copayment หรือค่าใช้จ่ายร่วม ซึ่ง คปภ. ออกเอกสารชี้แจงไว้ชัดว่ามีสองแบบ

แบบแรกคือ Copayment ตั้งแต่เริ่มทำสัญญา เช่น กำหนดไว้ 10% ถ้าค่ารักษา 10,000 บาท คุณจ่ายเอง 1,000 บาท แผนแบบนี้เบี้ยมักต่ำลง และคุณรู้ล่วงหน้าตั้งแต่วันแรก

แบบที่สองเกิดตอนต่ออายุเท่านั้น และต้องเข้าเงื่อนไขครบทุกข้อในกรณีใดกรณีหนึ่ง ตามที่ คปภ. อธิบาย

กรณี	เงื่อนไขที่ต้องเกิดพร้อมกัน	Copayment ปีต่ออายุ
กรณีที่ 1	นอนโรงพยาบาลด้วยโรคทั่วไปไม่ซับซ้อนที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เคลม 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลม 200% ขึ้นไปของเบี้ย	30%
กรณีที่ 2	นอนโรงพยาบาลด้วยการเจ็บป่วยทั่วไป ไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ เคลม 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลม 400% ขึ้นไปของเบี้ย	30%

ถ้าเข้าทั้งสองกรณี Copayment รวมกันไม่เกิน 50% บริษัทต้องแจ้งในหนังสือแจ้งต่ออายุโดยแนบเป็นเอกสารแนบท้าย และเงื่อนไขนี้พิจารณาเป็นปีต่อปี ถ้าปีถัดมาการเคลมลดลงจนไม่เข้าเงื่อนไข Copayment ก็กลับไปไม่มีได้

สำหรับเด็กเล็ก ประเด็นที่ควรคิดคือ เด็กป่วยบ่อยในช่วงอนุบาล การนอนโรงพยาบาลด้วยโรคทั่วไปสามครั้งในหนึ่งปีจึงเกิดได้จริง ถ้าแผนที่คุณเลือกเบี้ยต่ำแต่ค่ารักษาสูง อัตราการเคลมเมื่อเทียบกับเบี้ยจะพุ่งเร็ว ตัวอย่างสมมติ เบี้ยปีละ 10,000 บาท ลูกนอนโรงพยาบาลสามครั้ง ครั้งละ 25,000 บาท ยอดเคลม 75,000 บาท คิดเป็น 750% ของเบี้ย ถ้าทั้งสามครั้งเป็นโรคทั่วไปที่ไม่ใช่โรคร้ายแรง ก็เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 2

เบี้ยที่ขึ้นทุกปี คิดงบไปข้างหน้าอย่างไร

เอกสารของ คปภ. ระบุว่าเบี้ยประกันสุขภาพโดยเฉลี่ยปรับขึ้นราว 3-5% ต่อปี จากต้นทุนค่ารักษาที่สูงขึ้น นอกจากนั้นเบี้ยยังปรับตามช่วงอายุของผู้เอาประกัน ตารางเบี้ยของแต่ละบริษัทจึงสำคัญเท่ากับเบี้ยปีแรก

ตัวอย่างสมมติ เบี้ยปีแรก 12,000 บาท สมมติปรับขึ้นเฉลี่ยปีละ 5% โดยยังไม่นับการขึ้นตามช่วงอายุ

ปีที่	เบี้ยโดยประมาณ (บาท)
1	12,000
3	13,230
5	14,586
10	18,616

รวมสิบปีแรก คุณจ่ายราว 150,000 บาท ตัวเลขนี้ควรอยู่ในงบครอบครัวตั้งแต่วันที่ตัดสินใจ เพราะประกันสุขภาพที่ซื้อตอนลูกยังแข็งแรงมีค่ามากเมื่อถือต่อเนื่อง ถ้าหยุดจ่ายกลางทางแล้วกลับมาซื้อใหม่ตอนลูกมีประวัติการรักษา บริษัทมีสิทธิ์ยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อน หรือคิดเบี้ยเพิ่ม

แบบสัญญาหลักกับแบบสัญญาเพิ่มเติม

ประกันสุขภาพเด็กในตลาดมีทั้งแบบที่ซื้อเดี่ยว ๆ และแบบที่ต้องแนบกับประกันชีวิตเป็นสัญญาเพิ่มเติม แบบแนบท้ายประกันชีวิตแปลว่าคุณต้องจ่ายเบี้ยประกันชีวิตของลูกด้วย ซึ่งเพิ่มต้นทุนรวมต่อปี และถ้าคุณหยุดจ่ายประกันชีวิต สัญญาสุขภาพที่แนบก็สิ้นผลตาม

คำถามที่ควรถามคือ ลูกจำเป็นต้องมีประกันชีวิตหรือไม่ ในทางการเงินครอบครัว คนที่ควรมีทุนประกันชีวิตคือคนที่มีรายได้และมีคนพึ่งพิง ซึ่งคือพ่อแม่มากกว่าตัวเด็ก ถ้าต้องซื้อแบบแนบท้ายจริง ให้เลือกทุนประกันชีวิตขั้นต่ำที่บริษัทยอมรับ เพื่อให้เงินส่วนใหญ่ไปอยู่ที่ความคุ้มครองสุขภาพ อ่านความแตกต่างของประกันชีวิตแต่ละแบบเพิ่มได้ที่ ประกันชีวิตมีกี่แบบ

ส่วนอุบัติเหตุเล็ก ๆ ของเด็กวัยวิ่งเล่น เช่น หกล้มแผลแตก ตกเตียง ประกันอุบัติเหตุเป็นอีกทางที่เบี้ยต่ำกว่า และบางแผนจ่ายค่ารักษาจากอุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก ดูรายละเอียดได้ที่ ประกันอุบัติเหตุ PA

เรื่องภาษี ตั้งความคาดหวังให้ถูก

พ่อแม่หลายบ้านซื้อประกันให้ลูกโดยคิดว่าจะนำเบี้ยไปลดหย่อนภาษีได้ เอกสารสรุปลดหย่อนของกรมสรรพากรระบุรายการเบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองไว้ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพของบิดามารดาลดได้ไม่เกิน 15,000 บาท ในรายการเหล่านี้ไม่มีรายการเบี้ยประกันสุขภาพของบุตร

สิ่งที่ลดหย่อนได้จากการมีลูกคือค่าลดหย่อนบุตรและค่าฝากครรภ์คลอดบุตร ซึ่งเป็นคนละรายการกับเบี้ยประกัน ดูเงื่อนไขได้ที่ ลดหย่อนบุตร ดังนั้นเวลาคำนวณความคุ้มค่า ให้คิดเบี้ยประกันของลูกเป็นค่าใช้จ่ายเต็มจำนวน ไม่มีส่วนลดภาษีมาช่วย

เทียบแผนจริงด้วยแบบฟอร์มเดียวกัน

เมื่อได้ใบเสนอราคาสองถึงสามบริษัท ให้ใส่ตัวเลขลงตารางแบบเดียวกัน แล้วเทียบทีละบรรทัด ตัวอย่างด้านล่างเป็นแผนสมมติสามแผน ไม่ได้อ้างถึงบริษัทใด

รายการ	แผน ก	แผน ข	แผน ค
รูปแบบ	แยกหมวด	เหมาจ่าย	เหมาจ่าย มี Copayment 20% ตั้งแต่เริ่ม
ค่าห้องต่อคืน	2,500	5,000	5,000
วงเงิน	50,000 ต่อครั้ง	1,000,000 ต่อปี	1,000,000 ต่อปี
OPD	ไม่มี	ไม่มี	ไม่มี
เบี้ยปีแรก	7,000	16,000	10,000
ค่ารักษาครั้งละ 33,000 จ่ายเอง	ส่วนต่างค่าห้อง 4,500	0	6,600

อ่านตารางแล้วจะเห็นภาพ แผน ก ถูกที่สุด แต่ถ้าใช้โรงพยาบาลค่าห้อง 4,000 บาท คุณจ่ายส่วนต่างทุกครั้ง แผน ข แพงที่สุดแต่แทบไม่ต้องควักเพิ่ม แผน ค อยู่ตรงกลาง เหมาะกับบ้านที่ลูกแข็งแรงและนอนโรงพยาบาลน้อย ถ้าลูกนอนโรงพยาบาลปีละครั้ง แผน ค รวมเบี้ยกับส่วนที่จ่ายเองได้ 16,600 บาท พอ ๆ กับแผน ข แต่ถ้าสองครั้ง แผน ข เริ่มคุ้มกว่า

สิ่งที่ต้องอ่านในหมวดข้อยกเว้น

แผนที่ตัวเลขดีอาจไม่จ่ายในกรณีที่คุณคาดว่าจะได้ หมวดข้อยกเว้นจึงต้องอ่านทุกบรรทัด ประเด็นที่เกี่ยวกับเด็กโดยตรงมีดังนี้

• โรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนทำประกัน ซึ่งต้องแถลงตามจริงในใบคำขอ ถ้าปกปิด บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้
• ระยะเวลารอคอยหลังเริ่มสัญญา ช่วงนี้ถ้าป่วยจะยังเบิกไม่ได้ ให้ดูจำนวนวันในกรมธรรม์
• ความผิดปกติแต่กำเนิดและภาวะทางพัฒนาการ บางแผนยกเว้นไว้
• การรักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ หรือการนอนเพื่อตรวจสุขภาพ
• วัคซีนและการตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งส่วนใหญ่ไม่อยู่ในความคุ้มครองการรักษา

ใครควรรอ และใครควรรีบทำ

ครอบครัวที่ลูกมีสิทธิ์รักษาจากสวัสดิการของพ่อแม่ เช่น สิทธิข้าราชการ หรือมีประกันกลุ่มจากที่ทำงานที่ครอบคลุมบุตร ควรเช็กสิทธิ์เดิมให้ชัดก่อน หลายกรณีสิ่งที่ขาดคือส่วนต่างค่าห้องเอกชน ไม่ใช่วงเงินทั้งก้อน แผนเล็กที่อุดช่องว่างตรงนั้นก็พอแล้ว

ครอบครัวที่ไม่มีสวัสดิการใดรองรับ และใช้โรงพยาบาลเอกชนเป็นหลัก การทำประกันตั้งแต่ลูกยังไม่มีประวัติการรักษาช่วยให้ได้สัญญาที่ไม่มีข้อยกเว้นเฉพาะตัว ยิ่งช้า ยิ่งเสี่ยงที่ลูกจะมีประวัติโรคที่บริษัทไม่รับ

ไม่ว่ากรณีใด ให้กันเงินสำรองฉุกเฉินของครอบครัวไว้ก่อนจ่ายเบี้ย เพราะเบี้ยประกันเป็นค่าใช้จ่ายระยะยาว ถ้ารายได้สะดุดแล้วต้องหยุดจ่าย ความคุ้มครองที่สะสมมาจะหายไปด้วย การวางแผนประกันของคนในบ้านทุกช่วงวัยเกี่ยวกันหมด ลองดูแนวคิดเดียวกันในฝั่งผู้สูงอายุได้ที่ ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

ถ้าอ่านเงื่อนไขแล้วยังตัดสินใจไม่ได้ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางการเงินที่ไม่ได้ขายประกันเอง หรือสอบถาม คปภ. ที่สายด่วน 1186 ก่อนเซ็น

เช็กลิสต์เอกสารก่อนเซ็นใบคำขอ

• ใบเสร็จหรือราคาค่ารักษาของโรงพยาบาลที่ใช้ประจำ อย่างน้อยค่าห้องต่อคืน
• เอกสารสรุปความคุ้มครองของทุกแผนที่เปรียบเทียบ ใส่ลงตารางเดียวกัน
• ตารางเบี้ยตามช่วงอายุของลูก ตั้งแต่อายุปัจจุบันถึงอย่างน้อยอายุ 20 ปี
• คำตอบเป็นลายลักษณ์อักษรว่าแผนมี Copayment แบบใด และเงื่อนไขต่ออายุเป็นอย่างไร
• หมวดข้อยกเว้นและระยะเวลารอคอย อ่านจากกรมธรรม์ตัวอย่าง ไม่ใช่จากโบรชัวร์
• สมุดสุขภาพหรือประวัติการรักษาของลูก ไว้กรอกใบคำขอให้ตรง
• งบเบี้ยสิบปีที่คำนวณแล้วว่าจ่ายไหว โดยไม่ต้องดึงเงินสำรองฉุกเฉิน