ประกันสุขภาพ ข้อยกเว้น กรณีที่บริษัทไม่จ่ายและเหตุผลเบื้องหลัง

เวลาคนพูดถึงประกันสุขภาพที่ไม่จ่าย เรื่องเล่ามักจบที่ประโยคเดียวกัน บริษัทหาเหตุไม่จ่าย ฟังแล้วเหมือนบริษัทเลือกได้ตามใจ ความจริงส่วนใหญ่ไม่ได้เป็นแบบนั้น เหตุที่บริษัทไม่จ่ายเกือบทั้งหมดเขียนอยู่ในสัญญาตั้งแต่วันที่คุณเซ็น เพียงแต่มันอยู่ในหมวดที่คนอ่านน้อยที่สุด คือหมวดข้อยกเว้น

ถ้าคุณรู้ว่าหมวดนั้นมีอะไร คุณจะประเมินได้ตั้งแต่ก่อนซื้อว่ากรมธรรม์ฉบับนี้ใช้กับชีวิตคุณได้แค่ไหน และจะไม่ต้องมารู้ตอนนอนอยู่บนเตียงโรงพยาบาล

ข้อยกเว้นต่างจากการปฏิเสธเคลมอย่างไร

สองคำนี้ถูกใช้ปนกันบ่อย แต่ความหมายต่างกันมาก

ข้อยกเว้นคือสิ่งที่สัญญาระบุไว้ล่วงหน้าว่าไม่คุ้มครอง เช่น ค่ารักษาจากการทำร้ายตัวเอง ไม่ว่าคุณจะส่งเอกสารครบแค่ไหน บริษัทก็ไม่จ่าย เพราะเหตุการณ์นั้นอยู่นอกขอบเขตของสัญญา

การปฏิเสธเคลมเป็นผลลัพธ์ที่เกิดได้จากหลายเหตุ บางครั้งมาจากข้อยกเว้น บางครั้งมาจากเอกสารไม่ครบ ค่าใช้จ่ายเกินวงเงิน หรือแพทย์ของบริษัทเห็นว่าการนอนโรงพยาบาลไม่จำเป็นทางการแพทย์ กรณีหลังเหล่านี้แก้ไขหรือโต้แย้งได้ ส่วนกรณีที่ตรงกับข้อยกเว้นจริง โต้แย้งได้ยากมาก

ประเภท	ตัวอย่าง	โต้แย้งได้แค่ไหน
ข้อยกเว้นตามสัญญา	บาดเจ็บขณะเมาเกินเกณฑ์	น้อย ถ้าข้อเท็จจริงตรง
ระยะรอคอย	ป่วยทั่วไปในวันที่ 20 หลังทำประกัน	น้อย
ไม่แถลงสุขภาพ	ปกปิดโรคที่ใบคำขอถาม	ขึ้นกับว่าถามจริงหรือไม่
เอกสารหรือวงเงิน	ใบรับรองแพทย์ไม่ครบ	สูง ส่งเพิ่มได้

ขั้นตอนเคลมและเอกสารที่ต้องใช้อยู่ในบทความวิธีเคลมประกันสุขภาพ บทความนี้เน้นเฉพาะส่วนที่สัญญาตัดออก

ระยะรอคอย ช่วงแรกที่ยังไม่คุ้มครองเต็ม

สัญญาประกันภัยสุขภาพแบบมาตรฐานที่สมาคมประกันวินาศภัยไทยเผยแพร่ กำหนดระยะรอคอยไว้สองระดับ

• การเจ็บป่วยทั่วไป 30 วันนับจากวันที่กรมธรรม์มีผล
• โรคบางกลุ่มที่สัญญาระบุชื่อไว้ 120 วัน
• การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ไม่มีระยะรอคอย คุ้มครองตั้งแต่วันแรก

เหตุผลของระยะรอคอยตรงไปตรงมา ถ้าไม่มีช่วงนี้ คนที่เริ่มมีอาการจะรีบซื้อประกันแล้วเข้าโรงพยาบาลทันที เบี้ยของทุกคนจะต้องสูงขึ้นเพื่อรองรับคนกลุ่มนี้

ระยะรอคอยใช้กับกรมธรรม์ใหม่ เมื่อคุณต่ออายุต่อเนื่อง ไม่ต้องรอใหม่ทุกปี แต่ถ้ากรมธรรม์ขาดแล้วกลับมาซื้อใหม่ ระยะรอคอยเริ่มนับใหม่ สัญญามาตรฐานเปิดช่องให้ขอต่ออายุภายใน 90 วันหลังกรมธรรม์ขาด โดยต้องแถลงสุขภาพ และบริษัทพิจารณาตามหลักเกณฑ์ ช่องนี้มีประโยชน์มากถ้าคุณลืมจ่ายเบี้ย

โรคที่เป็นอยู่ก่อนทำประกัน

นี่คือข้อยกเว้นที่ทำให้เกิดข้อพิพาทมากที่สุด สัญญามาตรฐานนิยามภาวะที่เป็นมาก่อนว่า โรคหรืออาการที่เกิดขึ้นก่อนวันที่สัญญามีผล ซึ่งมีอาการ ได้รับการวินิจฉัย การรักษา หรือควรได้พบแพทย์

สัญญามาตรฐานไม่ได้ตัดโรคกลุ่มนี้ออกตลอดไป เงื่อนไขที่ทำให้กลับมาคุ้มครองได้มีสองข้อ และต้องครบทั้งสอง

1. ในช่วง 5 ปีก่อนกรมธรรม์มีผล ไม่มีอาการ ไม่ได้ปรึกษาแพทย์ และไม่ได้รับการรักษาโรคนั้น
2. กรมธรรม์มีผลต่อเนื่องมาแล้ว 3 ปี

ตัวอย่างสมมติ คุณเคยผ่าตัดถุงน้ำดีเมื่อ 8 ปีก่อน และหลังจากนั้นไม่มีอาการอีกเลย คุณแถลงในใบคำขอตามจริง ในปีที่ 4 ของกรมธรรม์ คุณมีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินน้ำดีอีกครั้ง กรณีนี้ผ่านทั้งสองเงื่อนไข คือห่างจากการรักษามากกว่า 5 ปีก่อนทำประกัน และถือกรมธรรม์มาเกิน 3 ปีแล้ว

ถ้าเปลี่ยนตัวเลข เป็นว่าคุณหาหมอเรื่องนี้เมื่อ 2 ปีก่อนทำประกัน กรณีนี้ไม่ผ่านข้อแรก บริษัทมีสิทธิไม่คุ้มครองโรคนั้น

นอกจากเงื่อนไขกลางนี้ บริษัทมักออกเอกสารแนบท้ายระบุโรคที่ยกเว้นเฉพาะตัวคุณ หลังพิจารณาใบคำขอ เช่น ไม่คุ้มครองโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อน เอกสารแนบท้ายนี้มีผลเหนือกว่าข้อความทั่วไป ให้อ่านก่อนเซ็นรับกรมธรรม์ทุกครั้ง

การแถลงสุขภาพที่ไม่ครบ ผลกระทบใหญ่กว่าข้อยกเว้น

ข้อยกเว้นตัดเฉพาะเหตุการณ์ที่ตรงกับรายการ แต่การไม่แถลงข้อเท็จจริงกระทบทั้งสัญญา

คู่มือประกันภัยฉบับประชาชนของสำนักงาน คปภ. อธิบายหลักความสุจริตใจอย่างยิ่ง ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 ถ้าผู้เอาประกันรู้ข้อเท็จจริงที่หากบริษัทรู้แล้วจะเรียกเบี้ยสูงขึ้นหรือไม่รับประกัน แล้วไม่เปิดเผยหรือแถลงเท็จ สัญญาเป็นโมฆียะ บริษัทบอกล้างได้ มาตรา 866 กำหนดกรอบเวลาให้บริษัทใช้สิทธินี้

กรณีศึกษาในคู่มือเป็นชายที่เคยพบแพทย์และตรวจพบการอักเสบของตับก่อนทำประกัน แต่ไม่ได้ระบุในใบคำขอ ผลคือข้อพิพาทเรื่องการจ่ายเงิน แม้จะผ่านไประยะหนึ่งแล้ว

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการแถลง

• ตอบว่าไม่เคย เพราะคิดว่าแค่ไปตรวจ ไม่ได้ป่วยจริง
• ไม่ระบุยาที่กินประจำ เช่น ยาความดัน ยาไขมัน
• ให้ตัวแทนกรอกแทนโดยไม่อ่านทวน
• ลืมการตรวจสุขภาพประจำปีที่ผลบางค่าเกินเกณฑ์และแพทย์แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ข้อยกเว้นทั่วไปที่พบในแบบมาตรฐาน

สำนักงาน คปภ. ออกคำสั่งนายทะเบียนกำหนดแบบและข้อความกรมธรรม์มาตรฐาน ตัวอย่างหนึ่งคือกรมธรรม์อุบัติเหตุและโรคร้ายแรงสำหรับผู้สูงอายุ ซึ่งระบุข้อยกเว้นทั่วไปไว้ชัดเจน รายการเหล่านี้สะท้อนแนวที่พบในประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุหลายแบบ

กลุ่ม	รายละเอียดในแบบมาตรฐาน
แอลกอฮอล์และยาเสพติด	ขณะมีแอลกอฮอล์ในเลือด 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป หรือขณะอยู่ใต้ฤทธิ์ยาเสพติด
ทำร้ายตัวเอง	การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรือทำร้ายร่างกายตัวเอง
อาหารเป็นพิษ	ในกรมธรรม์อุบัติเหตุ ไม่ถือเป็นอุบัติเหตุ
สงครามและภัยใหญ่	สงคราม การก่อการร้าย อาวุธนิวเคลียร์ กัมมันตภาพรังสี
กิจกรรมเสี่ยง	แข่งรถ ชกมวย กระโดดร่ม บันจี้จัมพ์ ดำน้ำที่ใช้ถังอากาศ
การกระทำผิด	ทะเลาะวิวาท หรือก่ออาชญากรรมร้ายแรง

ประกันสุขภาพแต่ละบริษัทมีรายการเพิ่มเติมของตัวเอง หลายฉบับไม่คุ้มครองศัลยกรรมเพื่อความสวยงาม หรือการรักษาที่ยังอยู่ในขั้นทดลอง ความผิดปกติแต่กำเนิดก็เป็นอีกกลุ่มที่สัญญามาตรฐานเปิดให้ยกเว้นได้ คุณต้องเปิดหมวดข้อยกเว้นของฉบับที่ถืออยู่จริงเพื่อดูรายการเต็ม

ข้อยกเว้นเรื่องกิจกรรม อาชีพ และงานอดิเรก

รายการกีฬาอันตรายในตารางข้างบนมีผลกับคนกลุ่มหนึ่งมากกว่าคนอื่น ถ้าคุณดำน้ำลึกปีละหลายครั้ง หรือขี่มอเตอร์ไซค์ในสนามแข่ง อุบัติเหตุจากกิจกรรมเหล่านั้นอยู่นอกความคุ้มครองของแบบมาตรฐาน

ทางออกที่ใช้กันมีสองแบบ แบบแรกซื้อเอกสารแนบท้ายเพิ่มความคุ้มครองกิจกรรมนั้น ถ้าบริษัทเปิดขาย แบบที่สองซื้อประกันอุบัติเหตุเฉพาะทริป สำหรับการเดินทางที่มีกิจกรรมเสี่ยง ประกันอุบัติเหตุทั่วไปทำงานอย่างไรอ่านได้ในบทความประกันอุบัติเหตุ PA

อาชีพก็มีผล ใบคำขอถามอาชีพเพื่อจัดชั้นความเสี่ยง ถ้าคุณเปลี่ยนจากงานสำนักงานไปทำงานก่อสร้างหรืองานที่สูง ควรแจ้งบริษัท การไม่แจ้งการเปลี่ยนอาชีพที่เพิ่มความเสี่ยงชัดเจน เปิดช่องให้เกิดข้อโต้แย้งตอนเคลม

ค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ข้อยกเว้นแต่บริษัทก็ไม่จ่ายเต็ม

บางรายการไม่ได้อยู่ในหมวดข้อยกเว้น แต่คุณยังต้องจ่ายเอง

• ส่วนที่เกินวงเงินแต่ละหมวด เช่น ค่าห้องเกินวงเงินต่อวัน
• ค่าใช้จ่ายที่แพทย์ไม่ได้สั่งเพื่อการรักษา เช่น ของใช้ส่วนตัว
• ส่วนร่วมจ่ายตามเงื่อนไข co-pay หรือ deductible ถ้ากรมธรรม์มี

ส่วนร่วมจ่ายเป็นเรื่องที่คนเข้าใจผิดบ่อย กรมธรรม์บางฉบับกำหนดเงื่อนไขนี้ไว้ตั้งแต่ต้น บางฉบับเพิ่มเข้ามาตอนต่ออายุตามเกณฑ์ที่สัญญาระบุ รายละเอียดอ่านได้ในบทความ co-pay ประกันสุขภาพ

การปฏิเสธต่ออายุ เมื่อไรบริษัททำได้

คนจำนวนมากกังวลว่าเคลมหนักหนึ่งครั้งแล้วบริษัทจะไม่ต่ออายุให้ สัญญามาตรฐานจำกัดเรื่องนี้ไว้ บริษัทปฏิเสธการต่ออายุได้เฉพาะเหตุที่สัญญาระบุไว้ เช่น การแถลงข้อความเท็จ หรือการเรียกร้องค่าสินไหมที่ไม่สุจริต และต้องแจ้งเป็นหนังสือล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน

ทางปฏิบัติ ถ้าคุณได้รับหนังสือแจ้งไม่ต่ออายุ ให้อ่านเหตุผลที่บริษัทอ้าง แล้วเทียบกับข้อความในหมวดการต่ออายุของสัญญาที่ถืออยู่ ถ้าเหตุผลไม่อยู่ในรายการ คุณมีสิทธิสอบถามและร้องเรียน

สำหรับผู้สูงอายุ ประเด็นเรื่องอายุรับต่ออายุสูงสุดเป็นอีกเรื่องที่ควรดู เพราะบางแบบคุ้มครองถึงอายุหนึ่งแล้วจบ รายละเอียดอยู่ในบทความประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

อ่านหมวดข้อยกเว้นอย่างไรให้เร็วและไม่พลาด

กรมธรรม์ฉบับหนึ่งยาวหลายสิบหน้า คุณไม่ต้องอ่านทุกบรรทัดด้วยความเร็วเท่ากัน ลำดับที่ใช้ได้ผลคือ

1. เปิดหน้าตารางกรมธรรม์ ดูวันเริ่มคุ้มครองและวงเงินแต่ละหมวด
2. ไปที่หมวดคำจำกัดความ หาคำว่าภาวะที่เป็นมาก่อน และระยะรอคอย
3. เปิดหมวดข้อยกเว้นทั่วไป ขีดเส้นใต้ข้อที่ตรงกับชีวิตคุณ เช่น กีฬาที่เล่น
4. หาเอกสารแนบท้ายที่มีชื่อคุณ ซึ่งระบุโรคยกเว้นเฉพาะตัว
5. อ่านหมวดการต่ออายุและการบอกเลิก

การอ่านตามลำดับนี้ใช้เวลาไม่ถึงครึ่งชั่วโมง และตอบคำถามที่สำคัญที่สุดได้เกือบครบ กรมธรรม์ส่วนใหญ่ให้ระยะเวลาพิจารณาหลังได้รับเล่ม ถ้าอ่านแล้วพบข้อยกเว้นที่รับไม่ได้ ยังมีโอกาสยกเลิกในช่วงนั้น

เมื่อคิดว่าบริษัทใช้ข้อยกเว้นไม่ถูก

ถ้าเคลมถูกปฏิเสธโดยอ้างข้อยกเว้น ให้ขอหนังสือแจ้งปฏิเสธที่ระบุข้อสัญญาที่ใช้ แล้วเทียบกับถ้อยคำในกรมธรรม์จริง หลายกรณีเกิดจากการตีความ เช่น อาการที่บริษัทเห็นว่าเป็นมาก่อน แต่แพทย์ผู้รักษาเห็นว่าเป็นโรคใหม่ ใบรับรองแพทย์ที่อธิบายลำดับเหตุการณ์ชัดเจนช่วยได้มากในกรณีแบบนี้

ถ้าคุยกับบริษัทแล้วไม่ได้ข้อยุติ ติดต่อสำนักงาน คปภ. สายด่วน 1186 เพื่อร้องเรียนหรือขอใช้ช่องทางไกล่เกลี่ย คุณยังควรทบทวนว่าความคุ้มครองที่มีอยู่ครอบคลุมความเสี่ยงหลักของคุณแล้วหรือยัง พื้นฐานของประกันสุขภาพแต่ละแบบอ่านได้ในบทความประกันสุขภาพคืออะไร