ประกันสุขภาพ co-pay คือ เงินส่วนที่คุณร่วมจ่ายเมื่อเคลม

ปลายปี 2567 มีข้อความแชร์กันในโซเชียลว่า ต่อไปทุกคนที่มีประกันสุขภาพต้องจ่ายค่ารักษาเองสามสิบเปอร์เซ็นต์ หลายคนตกใจจนโทรถามตัวแทน บางคนคิดจะยกเลิกกรมธรรม์ สำนักงาน คปภ. ต้องออกเอกสารชี้แจงว่าข้อมูลนั้นคลาดเคลื่อนและไม่ครบ เงื่อนไขร่วมจ่ายมีอยู่จริง แต่ใช้กับกรณีที่กำหนดเท่านั้น ไม่ได้ใช้กับทุกคนทุกครั้ง

ความสับสนครั้งนั้นสะท้อนว่า Copayment เป็นคำที่คนได้ยินบ่อยแต่ไม่ค่อยมีใครอธิบายด้วยตัวเลขจริง เมื่อเข้าใจกลไกแล้ว คุณจะเลือกแผนประกันได้อย่างมีเหตุผล และรู้ว่าพฤติกรรมการเคลมแบบไหนที่ทำให้ตัวเองต้องร่วมจ่ายในปีถัดไป

Copayment กับ Deductible สองคำที่คนสลับกันบ่อย

เอกสารของสมาคมประกันวินาศภัยไทยเรื่องกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบมาตรฐาน ให้ความหมายของค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ว่าเป็นความรับผิดที่บริษัทกับผู้เอาประกันต้องร่วมกันรับผิดชอบค่ารักษา โดยคิดจากจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักความรับผิดส่วนแรก ถ้ามี

แปลเป็นภาษาง่าย Copayment คือเปอร์เซ็นต์ที่คุณจ่ายเองจากค่ารักษาที่อยู่ในความคุ้มครอง ส่วนความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คือจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายเองก่อน บริษัทจึงเริ่มจ่ายส่วนที่เกินจากนั้น

ลักษณะ	Copayment	Deductible
รูปแบบ	เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา	จำนวนเงินคงที่
ตัวอย่างเงื่อนไข	ร่วมจ่าย 10%	จ่ายเองก่อน 5,000 บาท
ส่งผลกับการเคลมเล็ก	จ่ายเองน้อยตามสัดส่วน	ถ้าค่ารักษาไม่ถึงจำนวนนี้ บริษัทไม่จ่าย
ส่งผลกับการเคลมใหญ่	จ่ายเองมากขึ้นตามยอด	จ่ายเองเท่าเดิม

ความต่างในแถวสุดท้ายสำคัญที่สุด Deductible ทำให้การเคลมเล็ก ๆ ไม่คุ้ม แต่ไม่ได้เพิ่มภาระเมื่อเจ็บป่วยหนัก ส่วน Copayment เพิ่มภาระตามขนาดของบิล ถ้าบิลใหญ่ เงินส่วนที่คุณต้องจ่ายก็ใหญ่ตาม คนที่กังวลเรื่องโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่จึงควรคิดเรื่อง Copayment ให้รอบคอบกว่า Deductible

ตัวอย่างจากเอกสารของสมาคมเห็นภาพชัดที่สุด นาย ก. มีประกันสุขภาพวงเงินสูงสุด 500,000 บาทต่อปี มี Copayment 10% ต่อการนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ค่ารักษาจริง 150,000 บาท บริษัทพิจารณาแล้วพบว่าส่วนที่อยู่ในความคุ้มครองคือ 100,000 บาท

• บริษัทจ่าย 90% ของ 100,000 บาท เท่ากับ 90,000 บาท
• นาย ก. ร่วมจ่าย 10% ของ 100,000 บาท เท่ากับ 10,000 บาท
• ส่วนที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองอีก 50,000 บาท นาย ก. จ่ายเองทั้งหมด
• รวมที่นาย ก. ต่อจ่ายเอง 150,000 - 90,000 = 60,000 บาท

ถ้ากรมธรรม์ของนาย ก. มี Deductible 5,000 บาทด้วย ลำดับการคิดจะเปลี่ยนไป บริษัทหัก 5,000 บาทก่อน เหลือ 95,000 บาท แล้วจ่าย 90% ของยอดนั้น ได้ 85,500 บาท นาย ก. จ่าย Deductible 5,000 บาท บวก Copayment 10% ของ 95,000 บาท คือ 9,500 บาท รวมกับส่วนนอกความคุ้มครอง ทั้งหมดที่ต้องจ่ายเองคือ 150,000 - 85,500 = 64,500 บาท

ตัวอย่างนี้บอกอีกเรื่องที่คนมักมองข้าม เงินที่คุณจ่ายเองจริงไม่ได้มาจาก Copayment อย่างเดียว ส่วนที่อยู่นอกความคุ้มครองมักใหญ่กว่าด้วยซ้ำ รายการที่ประกันไม่จ่ายมีอะไรบ้าง ดูต่อได้ในบทความข้อยกเว้นประกันสุขภาพ

แบบที่หนึ่ง เลือกร่วมจ่ายตั้งแต่วันซื้อเพื่อแลกกับเบี้ยถูกลง

สำนักงาน คปภ. อธิบายว่า Copayment แบบแรกกำหนดไว้ตั้งแต่วันเริ่มทำประกัน คุณตกลงร่วมจ่ายในทุกความคุ้มครองค่ารักษาที่เคลม โดยปกติกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ ตัวอย่างในเอกสารคือร่วมจ่าย 10% กับค่ารักษา 10,000 บาท คุณจ่าย 1,000 บาท บริษัทจ่าย 9,000 บาท

เหตุผลที่มีคนเลือกแบบนี้คือเบี้ยถูกกว่า คปภ. ระบุว่าแบบนี้เหมาะกับคนที่สุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มจากที่ทำงานอยู่แล้ว เพราะคนกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่ำที่จะเคลมจากกรมธรรม์ส่วนตัว

ลองคิดด้วยตัวอย่างสมมติ คุณอายุ 30 ปี ทำงานบริษัทที่มีประกันกลุ่มวงเงินผู้ป่วยในปีละ 100,000 บาท และอยากซื้อประกันส่วนตัวไว้เป็นชั้นที่สองสำหรับกรณีหนัก สมมติว่าแผนไม่มีร่วมจ่ายเบี้ยปีละ 18,000 บาท แผนร่วมจ่าย 20% เบี้ยปีละ 12,000 บาท ส่วนต่าง 6,000 บาทต่อปีคือราคาที่คุณประหยัดได้

คำถามต่อไปคือ ถ้าป่วยหนักหนึ่งครั้ง คุณต้องร่วมจ่ายเท่าไร สมมติบิลที่อยู่ในความคุ้มครอง 400,000 บาท ประกันกลุ่มจ่ายไป 100,000 บาท ส่วนที่เหลือ 300,000 บาทเคลมกับกรมธรรม์ส่วนตัว ร่วมจ่าย 20% เท่ากับ 60,000 บาท เทียบกับเบี้ยที่ประหยัดได้ปีละ 6,000 บาท คุณต้องไม่ป่วยหนักติดต่อกันประมาณสิบปีจึงคุ้มทุน ตัวเลขนี้ไม่ได้บอกว่าควรหรือไม่ควรเลือก แต่ช่วยให้เห็นว่าคุณกำลังแลกอะไรกับอะไร

ข้อที่ควรถามก่อนเลือกแบบนี้มีสามข้อ

1. ประกันกลุ่มของคุณจะอยู่กับคุณนานแค่ไหน ถ้าเปลี่ยนงานหรือเกษียณ ชั้นแรกจะหายไป
2. ถ้าเกิดเหตุใหญ่วันพรุ่งนี้ คุณมีเงินสดพอจ่ายส่วนร่วมจ่ายหรือไม่
3. ในอนาคตถ้าอยากเปลี่ยนไปแผนที่ไม่มีร่วมจ่าย บริษัทจะพิจารณาสุขภาพใหม่หรือไม่

เอกสารของสมาคมประกันวินาศภัยไทยระบุว่า บริษัทที่ขายแผนที่มี Deductible หรือ Copayment ต้องแสดงส่วนลดเบี้ยและตัวอย่างการเคลมในเอกสารเสนอขาย ถ้าตัวแทนไม่ได้ให้ ให้ขอดูก่อนเซ็น

แบบที่สอง ร่วมจ่ายที่เกิดตอนต่ออายุ

แบบนี้คือที่มาของข่าวลือ และเป็นแบบที่คนส่วนใหญ่ควรเข้าใจ เพราะเกี่ยวกับกรมธรรม์ที่ซื้อใหม่ตามมาตรฐานปัจจุบันเกือบทุกฉบับ

หลักการตามที่ คปภ. ชี้แจงมีดังนี้

• ใช้พิจารณาเฉพาะช่วงต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ ไม่ใช่ทุกครั้งที่เคลม
• บริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขนี้ตั้งแต่วันเริ่มทำประกัน และเพิ่มภายหลังไม่ได้
• ใช้เมื่อการเคลมเข้าเกณฑ์ที่ระบุไว้เท่านั้น
• บริษัทต้องแจ้งในหนังสือเตือนต่ออายุว่าคุณเข้าเงื่อนไขหรือไม่ และถ้าเข้า ต้องระบุสาเหตุและออกบันทึกสลักหลัง

เกณฑ์ที่ภาคธุรกิจเสนอและ คปภ. อธิบายไว้มีสองกรณี

กรณี	เงื่อนไขที่ต้องเกิดในปีกรมธรรม์	ร่วมจ่ายปีถัดไป
กรณีที่หนึ่ง	เคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมตั้งแต่ 200%	30%
กรณีที่สอง	อัตราการเคลมตั้งแต่ 400% โดยไม่นับการเคลมโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่	30%
เพดานรวม	Copayment ทุกกรณีรวมกัน	ไม่เกิน 50%

อัตราการเคลมในที่นี้หมายถึงยอดค่าสินไหมที่คุณเคลมในรอบปี เทียบกับเบี้ยประกันที่คุณจ่ายในปีนั้น ตัวอย่างสมมติ เบี้ยปีละ 20,000 บาท อัตราการเคลม 200% คือเคลมรวม 40,000 บาท และ 400% คือ 80,000 บาท

กรณีที่หนึ่งต้องเกิดสองอย่างพร้อมกัน ข้อแรกคือพฤติกรรมเคลม ได้แก่เคลมเกินความจำเป็น หรือเคลมโรคเล็กน้อยตั้งแต่สามครั้ง ข้อสองคืออัตราการเคลมถึง 200% ถ้าคุณนอนโรงพยาบาลด้วยอาการเล็กน้อยสามครั้งในปีเดียว แต่ยอดเคลมรวมไม่ถึงสองเท่าของเบี้ย จะยังไม่เข้ากรณีนี้

กรณีที่สองดูยอดอย่างเดียว แต่ คปภ. ตัดการเคลมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ออก ความหมายในทางปฏิบัติคือ ถ้าคุณป่วยหนักจริงจนเคลมสูงมาก ปีถัดไปจะไม่ถูกบังคับร่วมจ่ายจากเหตุนั้น เงื่อนไขนี้ออกแบบมาเพื่อจัดการกับการเคลมสูงจากเรื่องที่ไม่รุนแรง

เรื่องรายชื่อกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) เอกสารของสมาคมระบุว่าบริษัทต้องแนบรายชื่อกลุ่มโรคและข้อมูลทางคลินิกที่ใช้พิจารณาไว้ในกรมธรรม์ ต้องมีระบบติดตามประวัติการเคลมและแจ้งลูกค้าล่วงหน้าเมื่อเข้าเงื่อนไข และเมื่อรายชื่อเปลี่ยน ต้องแจ้งรายละเอียดพร้อมวันที่มีผล ให้คุณเปิดเอกสารแนบท้ายนี้อ่านสักครั้ง เพราะมันบอกตรง ๆ ว่าโรคใดนับรวม

ใช้ประกันอย่างไรไม่ให้เข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย

ประกันสุขภาพออกแบบมาให้รองรับเหตุที่คุณจ่ายเองไม่ไหว เมื่อใช้ตามนั้น โอกาสเข้าเกณฑ์ร่วมจ่ายจะต่ำ แนวทางที่ใช้ได้จริงมีดังนี้

ใช้สิทธิอื่นกับอาการเล็กน้อย ถ้าคุณมีประกันสังคม ไข้หวัดหรืออาการทั่วไปไปที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้โดยไม่ต้องใช้ประกันเอกชน วิธีตรวจว่าสิทธิของคุณยังใช้ได้อยู่ในบทความเช็คสิทธิประกันสังคม

ถามแพทย์ตรง ๆ ว่าจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าแพทย์ให้เหตุผลทางการแพทย์ชัดเจน การนอนนั้นไม่เป็นปัญหา แต่ถ้าการนอนเกิดจากความสะดวกหรือความต้องการใช้ประกันให้คุ้ม การเคลมแบบนั้นคือสิ่งที่เกณฑ์นี้มุ่งจัดการ

เก็บสรุปการเคลมของตัวเองทุกปี จดวันที่ โรค และยอดเคลมแต่ละครั้ง เมื่อใกล้ครบรอบปี คุณจะรู้ล่วงหน้าว่ากำลังเข้าใกล้เกณฑ์หรือไม่ และเตรียมคำถามไว้ถามบริษัทได้

ตัวอย่างสมมติ คุณจ่ายเบี้ย 15,000 บาทต่อปี ปีนี้นอนโรงพยาบาลด้วยอาการท้องเสียสองครั้ง ครั้งละประมาณ 12,000 บาท และไข้หวัดใหญ่หนึ่งครั้ง 10,000 บาท ถ้าทั้งสามโรคอยู่ในรายชื่อกลุ่มโรคเล็กน้อยของกรมธรรม์ จะนับเป็นการเคลมกลุ่มนี้สามครั้ง ยอดรวม 34,000 บาท อัตราการเคลมคือ 34,000 ÷ 15,000 ประมาณ 227% เข้ากรณีที่หนึ่งทั้งสองเงื่อนไข ปีถัดไปจะมีร่วมจ่าย 30% ถ้าครั้งใดครั้งหนึ่งรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วยสิทธิอื่น คุณจะไม่เข้าเกณฑ์

กลไกนี้ไม่ได้ลงโทษคนป่วยหนัก และไม่ได้ติดตัวคุณตลอดไป คปภ. ระบุชัดว่าเมื่อการเคลมไม่เข้าเงื่อนไขแล้ว บริษัทต้องกลับไปใช้เงื่อนไขปกติที่ไม่มีร่วมจ่าย

ก่อนซื้อหรือต่ออายุ ถามคำถามเหล่านี้

ก่อนเซ็นใบคำขอหรือจ่ายเบี้ยปีถัดไป ให้ถามตัวแทนหรือบริษัทและขอคำตอบเป็นลายลักษณ์อักษร

• แผนนี้มี Copayment ตั้งแต่วันซื้อหรือไม่ กี่เปอร์เซ็นต์ และเบี้ยถูกกว่าแผนไม่มีร่วมจ่ายเท่าไร
• มี Deductible หรือไม่ และหักต่อครั้งหรือต่อปี
• เงื่อนไขร่วมจ่ายตอนต่ออายุเขียนไว้ที่หน้าใดของกรมธรรม์
• รายชื่อกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปอยู่ในเอกสารแนบใด
• ปีที่ผ่านมาอัตราการเคลมของคุณเท่าไร

ถ้าคุณกำลังเทียบหลายแผน ตารางเปรียบเทียบในบทความเปรียบเทียบประกันสุขภาพ ช่วยให้ไล่ดูได้เป็นระบบ ส่วนขั้นตอนเคลมเมื่อเกิดเหตุจริง อ่านได้ที่บทความเคลมประกันสุขภาพ และถ้าคุณกำลังดูแผนให้พ่อแม่ เงื่อนไขของผู้สูงอายุมีรายละเอียดเฉพาะอยู่ในบทความประกันสุขภาพผู้สูงอายุ

ถ้าบริษัทแจ้งว่าคุณเข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย แต่ไม่ระบุเหตุผล หรือคุณเห็นว่าข้อมูลการเคลมไม่ตรงกับความจริง ให้ขอเอกสารสรุปการเคลมของปีนั้นจากบริษัท และถ้ายังตกลงกันไม่ได้ ติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 เพื่อขอคำแนะนำหรือยื่นเรื่องร้องเรียน