ประกันสังคมคืออะไร จ่ายเงินสมทบแล้วได้สิทธิ์อะไรกลับมา

ทุกเดือน สลิปเงินเดือนของคุณมีบรรทัดหนึ่งชื่อว่าเงินสมทบประกันสังคม ตัวเลขไม่มาก หลายคนจึงมองข้ามไป แต่เงินก้อนเล็กนี้ผูกคุณไว้กับกองทุนที่จ่ายค่ารักษาเมื่อป่วย จ่ายเงินแทนรายได้เมื่อแพทย์สั่งหยุดงาน และจ่ายบำนาญเมื่อคุณเกษียณ ถ้าเข้าใจว่าจ่ายอะไรไปและได้อะไรกลับมา คุณจะวางแผนการเงินส่วนอื่นได้แม่นขึ้น เช่น จะซื้อประกันสุขภาพเพิ่มเท่าไร หรือจะออมเพื่อเกษียณอีกเท่าไร

กองทุนนี้ทำงานอย่างไร

ประกันสังคมเป็นกองทุนที่มีผู้จ่ายเงินเข้าสามฝ่าย หน้าเงินสมทบและการชำระเงินสมทบของสำนักงานประกันสังคม อธิบายว่าลูกจ้างและนายจ้างจ่ายเงินสมทบเท่ากัน คิดจากค่าจ้างคูณอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง และรัฐบาลจ่ายสมทบอีกส่วนหนึ่ง เงินที่รวมกันนี้ใช้จ่ายสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนที่เกิดเหตุ ตามหลักเฉลี่ยความเสี่ยงแบบเดียวกับประกันภัย

ผู้ประกันตนแบ่งเป็นสามกลุ่มหลัก

กลุ่ม	ใคร	จ่ายอย่างไร
มาตรา 33	ลูกจ้างในสถานประกอบการ	นายจ้างหักจากค่าจ้างและนำส่ง นายจ้างจ่ายสมทบเท่ากัน
มาตรา 39	คนที่เคยเป็นมาตรา 33 แล้วลาออก และสมัครต่อเอง	จ่ายเองเดือนละ 432 บาท
มาตรา 40	แรงงานนอกระบบ อาชีพอิสระ	เลือกจ่ายตามทางเลือกที่ สปส. กำหนด สิทธิ์น้อยกว่ามาตรา 33

ความต่างของแต่ละมาตราเรื่องสิทธิ์และเงื่อนไขอ่านแบบเทียบกันได้ที่ ประกันสังคมมาตรา 33 39 40

เงินสมทบ คิดจากค่าจ้างอย่างไร

ตัวเลขในสลิปเงินเดือนมาจากค่าจ้างของคุณคูณด้วยอัตราที่กฎกระทรวงกำหนด แต่ค่าจ้างที่ใช้คิดมีเพดานขั้นต่ำและขั้นสูง หน้าสิทธิ์กรณีเจ็บป่วยของสำนักงานประกันสังคมระบุว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 ค่าจ้างที่ใช้คำนวณอยู่ระหว่าง 1,650 บาท ถึง 17,500 บาท แปลว่าถ้าเงินเดือนคุณ 40,000 บาท ฐานที่ใช้ยังคงเป็น 17,500 บาท

ตัวอย่างสมมติ ถ้าอัตราเงินสมทบเป็นร้อยละ 5 คนที่เงินเดือน 12,000 บาท จ่ายเดือนละ 600 บาท ส่วนคนที่เงินเดือน 40,000 บาท จ่ายเดือนละ 17,500 x 5% = 875 บาท นายจ้างจ่ายสมทบเท่ากันอีกก้อน อัตราจริงในแต่ละปีอาจถูกปรับตามกฎกระทรวง ให้ดูตัวเลขบนสลิปของคุณเป็นหลัก

ฝั่งนายจ้างมีหน้าที่นำส่งภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป ถ้าส่งช้า ต้องเสียเงินเพิ่มร้อยละ 2 ต่อเดือนของเงินสมทบที่ค้าง ถ้าคุณสงสัยว่านายจ้างหักเงินแต่ไม่ได้นำส่ง ตรวจประวัติการส่งเงินสมทบของตัวเองได้ในช่องทางออนไลน์ของสำนักงานประกันสังคม

สิทธิ์ที่ใช้บ่อยที่สุด กรณีเจ็บป่วย

ผู้ประกันตนมาตรา 33 ใช้สิทธิ์รักษาได้เมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนรับบริการ คุณต้องเลือกโรงพยาบาลตามสิทธิ์ และรักษาที่นั่นโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่อยู่ในความคุ้มครอง

กรณีฉุกเฉิน หน้าสิทธิ์กรณีเจ็บป่วยระบุว่าเข้ารักษาโรงพยาบาลใดก็ได้ภายใน 72 ชั่วโมงแรก และมีเพดานค่ารักษาสำหรับโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิ์ เช่น ผู้ป่วยนอกไม่เกิน 1,000 บาท และค่าห้องไม่เกินวันละ 700 บาท ส่วนที่เกินเพดานคุณต้องจ่ายเอง

ส่วนที่คนมักลืมคือเงินทดแทนการขาดรายได้ ถ้าแพทย์สั่งให้หยุดงานและคุณไม่ได้รับค่าจ้างในช่วงนั้น กองทุนจ่ายร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และปีละไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นโรคเรื้อรังที่ได้ไม่เกิน 365 วัน

สิทธิ์รักษาของประกันสังคมเป็นพื้นฐานที่ดี แต่มีข้อจำกัดเรื่องโรงพยาบาลที่เลือกได้และความสะดวก หลายคนจึงซื้อประกันสุขภาพเอกชนเสริม ถ้ากำลังคิดเรื่องนี้ ลองอ่านว่าประกันสุขภาพจ่ายส่วนไหนได้ที่ ประกันสุขภาพคืออะไร

สิทธิ์อื่นที่อยู่ในแพ็กเกจเดียวกัน

นอกจากเจ็บป่วยและชราภาพ ผู้ประกันตนมาตรา 33 ยังได้สิทธิ์อีกหลายกรณีจากเงินสมทบก้อนเดียวกัน ได้แก่ คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร และว่างงาน แต่ละกรณีมีเงื่อนไขจำนวนเดือนที่ต้องจ่ายสมทบมาก่อนต่างกัน และอัตราจ่ายต่างกัน

แทนที่จะจำรายละเอียดทุกกรณี ให้จำหลักเดียว เมื่อเกิดเหตุการณ์สำคัญในชีวิต เช่น มีลูก ตกงาน หรือคนในครอบครัวเสียชีวิต ให้เปิดดูว่าประกันสังคมจ่ายอะไรให้ก่อนวางแผนเงินก้อนอื่น ตารางรวมสิทธิ์ทุกกรณีพร้อมเงื่อนไขอยู่ที่ สิทธิประโยชน์ประกันสังคม

นิสัยที่ช่วยได้มากคือการตรวจประวัติของตัวเองปีละครั้ง เปิดดูว่าเงินสมทบถูกนำส่งครบทุกเดือนหรือไม่ จำนวนเดือนสะสมรวมตอนนี้เท่าไร และโรงพยาบาลตามสิทธิ์ยังเป็นแห่งที่คุณสะดวกหรือเปล่า ถ้าพบเดือนที่หายไป ให้ถามฝ่ายบุคคลทันที เพราะยิ่งปล่อยไว้นาน ยิ่งตามเอกสารย้อนหลังยาก จำนวนเดือนที่ขาดหายแม้ไม่กี่เดือน มีผลต่อเงื่อนไข 180 เดือนของบำนาญ และต่อเงื่อนไขจำนวนเดือนของสิทธิ์อื่นด้วย ถ้าคุณเปลี่ยนงานบ่อย ให้ตรวจช่วงรอยต่อระหว่างนายจ้างเก่ากับนายจ้างใหม่เป็นพิเศษ เพราะเป็นช่วงที่การนำส่งตกหล่นได้ง่ายที่สุด

บำนาญชราภาพ เงินก้อนที่สะสมเงียบ ๆ

ส่วนหนึ่งของเงินสมทบทุกเดือนถูกกันไว้สำหรับกรณีชราภาพ หน้ากรณีชราภาพของสำนักงานประกันสังคมกำหนดว่าคุณจะได้บำนาญรายเดือนตลอดชีวิตเมื่อครบสามเงื่อนไข จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน ไม่จำเป็นต้องติดต่อกัน อายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตน

สูตรบำนาญคือร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย และทุก 12 เดือนที่จ่ายเกิน 180 เดือน ได้เพิ่มอีกร้อยละ 1.5 เช่น ถ้าจ่ายมา 193 เดือน จะได้ร้อยละ 21.5

ถ้าจ่ายไม่ครบ 180 เดือน คุณได้เป็นบำเหน็จหรือเงินก้อนครั้งเดียวแทน ถ้าจ่ายน้อยกว่า 12 เดือน ได้คืนเฉพาะเงินสมทบส่วนของคุณ ถ้าจ่ายตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ได้เงินสมทบทั้งส่วนของคุณและของนายจ้าง พร้อมผลประโยชน์ตอบแทนที่ สปส. ประกาศ

จำนวนเดือนที่จ่ายสมทบ	สิ่งที่ได้เมื่อครบเงื่อนไขอายุ 55 ปีและออกจากระบบ
น้อยกว่า 12 เดือน	บำเหน็จเท่ากับเงินสมทบส่วนของผู้ประกันตน
12 ถึง 179 เดือน	บำเหน็จเท่ากับเงินสมทบส่วนผู้ประกันตนและนายจ้าง พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน
180 เดือนพอดี	บำนาญรายเดือนร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย
ทุก 12 เดือนที่เกิน 180	เพิ่มอัตราบำนาญอีกร้อยละ 1.5

รายละเอียดการยื่นเรื่องและเอกสารที่ใช้ อ่านต่อได้ที่ เงินชราภาพประกันสังคม

ลาออกแล้ว สิทธิ์ไม่ได้หายทันที

ถ้าคุณลาออกจากงานประจำ เปิดกิจการเอง หรือพักงานระยะยาว สิทธิ์ยังต่อได้ผ่านมาตรา 39 หน้ามาตรา 39 ของสำนักงานประกันสังคมกำหนดว่าต้องเคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และสมัครภายใน 6 เดือนนับจากวันที่ออกจากงาน ด้วยแบบ สปส. 1-20

เงินสมทบมาตรา 39 คิดจากค่าจ้างสมมติ 4,800 บาท ในอัตราร้อยละ 9 เท่ากับเดือนละ 432 บาท จ่ายเองทุกเดือน สิ่งที่ต้องระวังคือการขาดส่ง ถ้าไม่จ่าย 3 เดือนติดต่อกัน หรือภายใน 12 เดือนจ่ายไม่ครบ 9 เดือน คุณจะสิ้นสภาพผู้ประกันตนมาตรา 39 และสมัครกลับเข้ามาตรานี้ไม่ได้อีก

ขั้นตอนตัดสินใจหลังลาออก ทั้งการขอรับเงินทดแทนกรณีว่างงานและการสมัครมาตรา 39 อธิบายไว้ที่ ประกันสังคมหลังลาออก ถ้าไม่แน่ใจเรื่องสิทธิ์ของตัวเอง ติดต่อสำนักงานประกันสังคมสายด่วน 1506 และถ้ากำลังวางแผนเกษียณโดยรวม ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทางการเงินเพื่อนำบำนาญประกันสังคมไปรวมกับเงินออมส่วนอื่น

ตัวอย่างสมมติ คำนวณบำนาญของคุณสมชาย

คุณสมชายเริ่มทำงานบริษัทตอนอายุ 30 ปี เป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 ต่อเนื่อง 20 ปี หรือ 240 เดือน จนลาออกตอนอายุ 50 ปี แล้วสมัครมาตรา 39 จ่ายต่ออีก 5 ปี หรือ 60 เดือน จนอายุ 55 ปีจึงหยุดจ่ายและยื่นขอรับบำนาญ รวมแล้วเขาจ่ายเงินสมทบ 300 เดือน

ขั้นแรก หาอัตราบำนาญ เดือนที่เกิน 180 คือ 300 - 180 = 120 เดือน คิดเป็น 10 ช่วงของ 12 เดือน ได้เพิ่ม 10 x 1.5 = ร้อยละ 15 อัตราบำนาญรวมเป็นร้อยละ 20 + 15 = ร้อยละ 35

ขั้นที่สอง หาค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ช่วง 60 เดือนสุดท้ายของคุณสมชายเป็นมาตรา 39 ทั้งหมด ซึ่งใช้ค่าจ้างสมมติ 4,800 บาท ค่าเฉลี่ยจึงเท่ากับ 4,800 บาท

ขั้นที่สาม คำนวณ 4,800 x 35% = 1,680 บาทต่อเดือน

สถานการณ์ (ตัวอย่างสมมติ)	เดือนสมทบ	ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย	อัตรา	บำนาญต่อเดือน
ต่อมาตรา 39 จนอายุ 55	300	4,800 บาท	35%	1,680 บาท
ทำงานมาตรา 33 จนอายุ 55 ค่าจ้างเฉลี่ย 15,000	300	15,000 บาท	35%	5,250 บาท
หยุดที่ 180 เดือนพอดี ค่าจ้างเฉลี่ย 15,000	180	15,000 บาท	20%	3,000 บาท

ผลลัพธ์ของตัวอย่าง

คุณสมชายได้บำนาญเดือนละ 1,680 บาทตลอดชีวิต ตัวเลขนี้ต่ำกว่ากรณีที่เขาทำงานมาตรา 33 ต่อจนอายุ 55 ปีถึง 3,570 บาทต่อเดือน เพราะ 60 เดือนสุดท้ายใช้ฐาน 4,800 บาทของมาตรา 39 ถ้าเขาอยู่รับบำนาญ 20 ปี ส่วนต่างรวมราว 3,570 x 12 x 20 = 856,800 บาท บทเรียนจากตัวอย่างคือช่วงห้าปีสุดท้ายก่อนออกจากระบบมีผลต่อบำนาญมาก ถ้าคุณวางแผนลาออกก่อนอายุ 55 ปี ให้คำนวณบำนาญทั้งสองทางก่อนตัดสินใจ และเตรียมเงินออมส่วนตัวไว้ชดเชยส่วนต่างนี้